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Gedanken zum Tag der Organspende in Zeiten von Corona

Nun, da die Pan­de­mie aus­zu­lau­fen scheint, ist es mög­li­cher Wei­se nicht mehr so popu­lär, auf die Ver­letz­lich­keit des Men­schen bzw. ein­zel­ner vul­nerabler Grup­pen hin­zu­wei­sen. Auch weil die viel­leicht unter­schätz­ten wirt­schaft­li­chen sowie die imma­te­ri­el­len Kos­ten nun offen­sicht­li­cher zu Tage treten.

Trotz gegen­sätz­li­cher Posi­tio­nen in der Gesell­schaft und teils har­scher Kri­tik an den Coro­na-Maß­nah­men kann man sagen, dass zumin­dest in brei­ten Tei­len der Bevöl­ke­rung wäh­rend der Pan­de­mie ein Kon­sens bestand und in gerin­ge­rem Maße noch besteht hin­sicht­lich der Not­wen­dig­keit, auf vul­nerable Men­schen Rück­sicht zu neh­men. Auch wenn die mone­tä­ren und imma­te­ri­el­len Kos­ten der Frei­heits­ein­schrän­kung hoch sind und wie­der­um ande­re Grup­pen wie z.B. Kin­der dadurch benach­tei­ligt wurden.

Zurecht wur­de auf die Grup­pe der immun­sup­pri­mier­ten Men­schen hin­ge­wie­sen, sowohl auf die­je­ni­gen, die durch Erkran­kun­gen wie Blut­krebs oder AIDS immun­sup­pri­miert sind, als auch Pati­en­ten mit iatro­ge­ner Immun­sup­pres­si­on nach Stamm­zell­trans­plan­ta­ti­on oder Organ­trans­plan­ta­ti­on. Die­se Pati­en­ten sind durch eine Covid-19 Erkran­kung beson­ders gefähr­det und es ist für sie zudem auf­grund des defi­zi­en­ten Immun­sys­tems auch schwie­ri­ger, mit Hil­fe einer Covid-19 Imp­fung einen aus­rei­chen­den Immun­schutz aufzubauen.

Wäh­rend der ers­ten Wel­le der Pan­de­mie wur­de von Sei­ten der Trans­plan­ta­ti­ons­me­di­zin aller­dings auch pos­tu­liert (1), Pati­en­ten mit sup­pri­mier­tem Immun­sys­tem könn­ten auf­grund einer krank­heits­be­dingt weni­ger aggres­si­ven Immun­ant­wort auf eine Infek­ti­on sogar Vor­tei­le gegen­über immun­kom­pe­ten­ten Pati­en­ten haben und des­halb sogar bes­ser mit einer Covid-19 Infek­ti­on zurecht­kom­men als immun­kom­pe­ten­te Men­schen. Die­se etwas nai­ve Hoff­nung hat sich nicht erfüllt.

(1) „Die kli­ni­schen Ver­läu­fe bei Immun­sup­pri­mier­ten Kin­dern legen statt­des­sen nahe, dass das Virus even­tu­ell nur dann aktiv und damit auch infek­ti­ös für ande­re Men­schen wer­den kann, wenn es pri­mär auf einen Wirt trifft, der ein gut aus­ge­bil­de­tes Immun­sys­tem unter­hält und in dem sich das Virus dann durch Aus­ein­an­der­set­zung mit den Abwehr­zel­len des Kör­pers aktiv ver­meh­ren und wei­ter aus­brei­ten kann. Bei klei­nen Kin­dern ist das nicht unbe­dingt der Fall, das Virus kann sich nicht so gut ver­meh­ren, es kommt nicht zu einer kli­nisch sicht­ba­ren Erkran­kung, das Virus wird ver­mut­lich nicht weitergegeben…Es drängt sich der Gedan­ke auf, dass die redu­zier­te Mög­lich­keit für eine Immun­ant­wort bei den jun­gen Trans­plan­tier­ten bei die­ser Infek­ti­ons­krank­heit (Covid-19) unter Umstän­den sogar ein Vor­teil sein könn­te. Einen ähn­li­chen Ein­druck kann man gewin­nen, wenn man sich die SARS-CoV‑2 posi­ti­ven Kin­der, die an einer Krebs­er­kran­kung lei­den und auf­grund einer Che­mo­the­ra­pie eben­falls erheb­lich in ihrer Immun­ant­wort geschwächt sind, ansieht.“

Eck­hard Nagel, Ange­li­ka Eggert, Öff­net die Kitas!, Frank­fur­ter All­ge­mei­ne Zei­tung vom 22.04.2020

Im Gegen­teil ist es gera­de wegen des kom­pro­mit­tier­ten Immun­sys­tems von onko­lo­gi­schen, trans­plan­tier­ten und sehr alten, geschwäch­ten Men­schen für die­se schwie­ri­ger als für immu­no­lo­gisch nicht beein­träch­tig­te Men­schen, eine Covid-19 Infek­ti­on erfolg­reich zu bekämp­fen und das Sars-Cov-2-Virus voll­stän­dig zu eli­mi­nie­ren mit nach­fol­gend ent­spre­chen­der Immun­kom­pe­tenz. Ana­log dazu ist auch die Immun­ant­wort auf eine SARS-Cov‑2 Immu­ni­sie­rung mit mRNA-Impf­stof­fen oder Vek­tor­i­mpf­stof­fen und wohl auch pro­te­in­ba­sier­ten Impf­stof­fen ent­spre­chend weni­ger aus­ge­prägt und wird daher bei die­ser Pati­en­ten­grup­pe höher fre­quent, in kür­ze­ren Abstän­den und teil­wei­se mit höhe­ren Dosen als bei nicht-kom­pro­mit­tier­ten Pati­en­ten empfohlen.

Kin­der zei­gen eine aus­ge­zeich­ne­te Immun­ant­wort auf eine Covid-19 Infek­ti­on, natür­lich ver­mehrt sich das SARS-Cov‑2 Virus bei ihnen eben­falls, es kommt auch zu kli­nisch sicht­ba­ren Erkran­kun­gen, teils mit hohem Fie­ber und aus­ge­präg­ten Infekt­zei­chen und das Virus wird natür­lich eben­falls weitergegeben.

Pati­en­ten mit trans­plan­tier­tem Organ hat­ten eine höhe­re Wahr­schein­lich­keit, wäh­rend der Stu­di­en­dau­er zu verster­ben, ver­gli­chen mit ent­spre­chen­den Pati­en­ten ohne Organ­trans­plan­ta­ti­on (21,9 % vs. 14.9 %, Odds Ratio 1,93, 95 % Kon­fi­denz­in­ter­vall: 1,18–3,15). Außer­dem war der Sta­tus einer Organ­trans­plan­ta­ti­on mit einer höhe­ren Wahr­schein­lich­keit asso­zi­iert, inva­siv mecha­nisch beatmet wer­den zu müs­sen, einen aku­ten Nie­ren­scha­den zu ent­wi­ckeln und vasopres­so­ri­sche Unter­stüt­zung wäh­rend des Kran­ken­haus­auf­ent­hal­tes zu benötigen.“

Clin Trans­plant 2021, April, Out­co­mes of Covid-19 in hos­pi­ta­li­zed solid organ trans­plant reci­pi­ents com­pa­red to a matched cohort of non-trans­plant pati­ents at a natio­nal health­ca­re sys­tem in the United Sta­tes, Ari­el­le M Fischer, Dani­el Schlauch, Mat­thew Mulloy, Ann Dao et al., https://​pub​med​.ncbi​.nlm​.nih​.gov/​3​3​4​0​6279/

Ein ähn­li­ches Bild zeig­te sich auch bei einem Covid-19 Aus­bruch auf einer onko­lo­gi­schen Sta­ti­on des Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum Ham­burg-Eppen­dorf im Früh­jahr 2020, bei dem auch jün­ge­re, onko­lo­gi­sche Pati­en­ten an Covid-19 verstarben.

Von einer ande­ren vul­nerablen Grup­pe war jedoch nicht die Rede: den Men­schen im irrever­si­blem Hirn­ver­sa­gen, dem sog. Hirn­tod. Sie ste­hen exem­pla­risch für die Ver­letz­lich­keit des Men­schen, sie sind maxi­mal wehr­los und völ­lig auf ihre Mit­men­schen ange­wie­sen, ihnen anvertraut.

Beim (ärzt­li­chen) Umgang mit die­sen Pati­en­ten zeigt sich die ethi­sche Qua­li­tät einer Gesell­schaft eben­so oder noch deut­li­cher als im Umgang mit weni­ger vul­nerablen, also allen ande­ren Pati­en­ten­grup­pen. Hier wird am Ver­hal­ten der Gesell­schaft gegen­über den Schwächs­ten der Schwa­chen die ethi­sche Grund­hal­tung einer Gesell­schaft auf die Pro­be gestellt. Es wird offen­sicht­lich, ob es der Gemein­schaft Ernst ist mit den behaup­te­ten, hohen ethisch-mora­li­schen Ansprü­chen, oder ob die­se ab einem gewis­sen Punkt oder Zustand über Bord gewor­fen werden.

Die­ser Zeit­punkt, an dem sich die Medi­zin bzw. die Gesell­schaft von den Schwächs­ten der Schwa­chen (Pati­en­ten) abzu­wen­den droht, ist der Moment, an dem die­se Pati­en­ten am meis­ten auf die Für­sor­ge und Beglei­tung durch ihre Mit­men­schen ange­wie­sen sind.

Es ist der Moment, in dem hin­rei­chend erfah­ren­de und qua­li­fi­zier­te Ärz­te nach sorg­fäl­ti­ger kli­ni­scher und medi­zin­tech­ni­scher Dia­gnos­tik zu dem Schluss kom­men, dass eine irrever­si­ble und mit sehr hoher Wahr­schein­lich­keit fatal fort­schrei­ten­de Schä­di­gung des Gehir­nes vor­liegt, sodass es ver­tret­bar ist, eine auf die Hei­lung des schwer­kran­ken Pati­en­ten abzie­len­de Behand­lung abzubrechen.

Im glei­chen Moment besteht jedoch der mora­li­sche Impe­ra­tiv zur pal­lia­ti­ven, beglei­ten­den, schmerz­ab­schir­men­den medi­zi­nisch-pfle­ge­ri­schen The­ra­pie und somit zur mensch­li­chen Für­sor­ge, die den Schwerst­kran­ken bis zu sei­nem Tod schüt­zen, Schmer­zen, Ängs­te und Stress mini­mie­ren soll, damit der ster­ben­de Mensch so wenig wie mög­lich Leid erfährt.

Ein „Hirn­to­ter“ bzw. ein Pati­ent mit einer irrever­si­blen, mit hoher Wahr­schein­lich­keit letal enden­den Hirn­schä­di­gung, ist ein leben­der Mensch, der Nah­rung ver­daut und aus­schei­det, des­sen Ener­gie­haus­halt funk­tio­niert, der zwar maschi­nell beatmet wird, des­sen Sauer­stoff­aus­tausch jedoch sowohl in der Lun­ge als auch auf Zell­ebe­ne in den Orga­nen gut funk­tio­niert, des­sen Immun­sys­tem arbei­tet und Infek­tio­nen erfolg­reich bekämpft, ja, der sogar auf eine Covid-19 Imp­fung hin gut reagiert und hohe Anti­kör­per­ti­ter auf­baut und damit prin­zi­pi­ell in der Lage ist, sich gut gegen eine Covid-19 Infek­ti­on zu schützten.

Außer­dem blei­ben selbst in vie­len Fäl­len die hor­mo­nel­len Regel­krei­se intakt, die auf das Funk­tio­nie­ren bestimm­ter Hirn­area­le ange­wie­sen sind, wie z.B. Hypo­tha­la­mus und Hypophyse.

Die Kom­mu­ni­ka­ti­ons­fä­hig­keit zur Außen­welt erfolgt im Wesent­li­chen auf Refle­xe­be­ne. Bei­spiels­wei­se reagiert ein „hirn­to­ter“ Pati­ent mit Schweiß­aus­brü­chen, Blut­druck- und Puls­an­stieg auf Stress oder ihm zuge­füg­te Ver­let­zun­gen wie z.B. inva­si­ve Unter­su­chun­gen und Ein­grif­fe oder die Ope­ra­ti­on zur Ent­nah­me sei­ner Orga­ne. Bewe­gun­gen der Extre­mi­tä­ten sind eben­falls mög­lich (Umar­mungs­re­flex). Wäh­rend man bei Tie­ren selbst pri­mi­ti­ve Refle­xe immer als ein­deu­ti­ges Zei­chen von Leben deu­tet, über­geht man die­se Zei­chen in der Trans­plan­ta­ti­ons­me­di­zin mit dem Aus­spruch „das sind ja nur Refle­xe!“. Ein Hirn­to­ter kann mit die­sen Refle­xen jedoch sogar ein Kind zeu­gen, schwan­ge­re Frau­en kön­nen Kin­der aus­tra­gen und haben dies in zahl­rei­chen, doku­men­tier­ten Fäl­len auch getan.

Der mora­li­sche Impe­ra­tiv der Trans­plan­ta­ti­ons­me­di­zin ist jedoch ein Gegen­sätz­li­cher. Sie ver­steht den ster­ben­den „hirn­to­ten“ Pati­en­ten als mate­ri­el­le Organ-Res­sour­ce für ande­re, lei­den­de Pati­en­ten, näm­lich z.B. sol­che mit ter­mi­na­lem Nieren‑, Herz- oder Lungenversagen.

Die­se Medi­zin han­delt dann nicht mehr im Sin­ne des ihr anver­trau­ten, lei­den­den Pati­en­ten im Hirn­tod­syn­drom, son­dern gibt ihn auf und kehrt sich von ihm ab, beur­teilt ihn nun­mehr nur noch nach sei­nem „Organ­wert“ für einen ande­ren kran­ken und lei­den­den Menschen.

Die­ser Ande­re soll durch den Aus­tausch des kran­ken Orga­nes mit dem rela­tiv gesun­den Organ des Pati­en­ten im Hirn­tod­syn­drom „geheilt“ oder zumin­dest in sei­ner beein­träch­tig­ten Organ­leis­tung merk­lich „ver­bes­sert“ wer­den. Dass die­ses teil­wei­se gelingt, ist bestän­di­ger Inhalt der Wer­be­kam­pa­gnen der Trans­plan­ta­ti­ons­me­di­zin bzw. der BZgA (Bun­des­zen­tra­le für gesund­heit­li­che Auf­klä­rung). Dass die­se Pra­xis in vie­len Fäl­len auch für die Organemp­fän­ger letal endet oder mit sehr hohen gesund­heit­li­chen Nach­tei­len, Kos­ten und Ein­schrän­kun­gen ver­bun­den ist, dringt weni­ger stark an die Öffentlichkeit.

Daher for­dert KAO, dass

  1. Men­schen im Hirn­tod­syn­drom dem ratio­na­len und wis­sen­schaft­li­chen ärzt­li­chen Ethos fol­gend ihren Sta­tus als leben­de Men­schen bis zu ihrem Herz-Kreis­lauf-Tod behalten
  2. Pri­mä­res Ziel der Behand­lung die­ser Men­schen die pal­lia­ti­ve medi­zi­ni­sche The­ra­pie und pfle­ge­ri­sche Für­sor­ge zur Min­de­rung von Schmer­zen, Leid und Stress obers­tes Gebot für alle Betei­lig­ten sein muss
  3. Die Aus­wei­tung und Aus­rich­tung medi­zi­ni­schen Han­dels auf unbe­tei­lig­te Drit­te, d.h. mög­li­che Organ­emp­fän­ger, im Sin­ne eines The­ra­pie­stra­te­gie­wech­sels hin zur Organ-pro­tek­ti­ven, nur noch dem anony­men Organ­emp­fän­ger nut­zen­den The­ra­pie zur Maxi­mie­rung des spä­te­ren Trans­plan­ta­ti­ons­er­fol­ges nur dann erfol­gen darf, wenn
  4. Eine vali­de Zustim­mung des Pati­en­ten im Hirn­ver­sa­gen zur Bereit­schaft der Organ­spen­de im Fal­le des irrever­si­blen Hirn­ver­sa­gens vor­liegt und
  5. Der Zustand des irrever­si­blen, fatal ver­lau­fen­den Hirn­ver­sa­gens (sog. Hirn­tod) nach sorg­fäl­ti­ger kli­ni­scher Unter­su­chung durch aus­rei­chend erfah­re­ne Fach­ärz­te fest­ge­stellt wur­de, unter obli­ga­tem Ein­satz bild­ge­ben­der Ver­fah­ren wie Angio-Com­pu­ter­to­mo­gra­phie bzw. MRT, der Ablei­tung der elek­tri­schen Hirn­strö­me (EEG), und unter Beach­tung der zeit­li­chen Min­dest­the­ra­pie­dau­er und dem labor­che­mi­schem Aus­schuss ande­rer, den Hirn­tod imi­tie­ren­de Fak­to­ren wie Into­xi­ka­tio­nen, Elek­tro­lyt­ver­schie­bun­gen, Unter­küh­lung etc.
  6. Gesell­schafts­weit eine neu­tra­le und umfas­sen­de, nicht ein­sei­tig auf die Bedürf­nis­se poten­ti­el­ler Organemp­fän­ger aus­ge­rich­te­te Auf­klä­rung über den „Hirn­tod“ und Organ­trans­plan­ta­tio­nen statt­fin­det, anstel­le der bis­her ein­sei­ti­gen staat­li­chen För­de­rung der medi­zi­ni­schen Insti­tu­tio­nen durch die BZgA und des BGM, deren Ziel die Aus­wei­tung der Trans­plan­ta­ti­ons­me­di­zin ist
  7. Auch das Leid und die Bedürf­nis­se der Ange­hö­ri­gen von Pati­en­ten im unum­kehr­ba­ren Hirn­ver­sa­gen aus­rei­chend berück­sich­tigt wer­den, und die­se kei­nes­falls unter mora­li­schen Druck mit Hin­weis auf die Lebens­ret­tung Drit­ter durch eine „Organ­spen­de“ gesetzt wer­den dürfen

Im Sin­ne der Soli­da­ri­tät mit den Schwächs­ten unse­rer Gesell­schaft, denen, die in ihrem Leid am stärks­ten auf unse­re advo­ka­ti­ve Für­sor­ge ange­wie­sen sind, dass wir sie schüt­zen und ver­su­chen, ihr Leid zu lin­dern und sie nicht grö­ße­rem Leid aus­lie­fern, die­ser Auf­ga­be bleibt KAO verpflichtet.


Anmer­kung zur Trans­plan­ta­ti­on von Orga­nen SARS-CoV‑2 posi­ti­ver sog. Organ­spen­der im irrever­si­blen Hirnversagen

Eine Infek­ti­on mit SARS-CoV‑2 eines Pati­en­ten mit irrever­si­blem Hirn­ver­sa­gen (sog. Hirn­tod) schließt eine Organ­ent­nah­me kei­nes­wegs aus. In Deutsch­land waren im April 2022 10 von 55 (18 %) der Organ­spen­der SARS-CoV‑2 posi­tiv. Es ist bekannt, dass Spen­der­or­ga­ne ver­meh­rungs­fä­hi­ge Viren ent­hal­ten. In drei Fäl­len ist es bei einer Lun­gen­trans­plan­ta­ti­on zu einer Über­tra­gung einer SARS-CoV‑2 Infek­ti­on vom Spen­der auf den Emp­fän­ger gekom­men. Sogar Men­schen mit schwers­tem Krank­heits­ver­lauf von Covid-19, der in den Sta­tus des irrever­si­blen Hirn­ver­sa­gen mün­de­te, und bei denen im Fal­le einer Organ­über­tra­gung ein erhöh­tes Infek­ti­ons­ri­si­ko besteht, wer­den als poten­zi­el­le Organ­spen­der angesehen.

Organ­spen­de: Neben­dia­gno­se Coro­na, Rich­ter-Kuhl­mann, Eva, Deut­sches Ärz­te­blatt 2022, https://​www​.aerz​te​blatt​.de/​a​r​c​h​i​v​/​2​2​5​1​9​3​/​O​r​g​a​n​s​p​e​n​d​e​-​N​e​b​e​n​d​i​a​g​n​o​s​e​-​C​orona

Auch hier wei­sen wir jen­seits der Gefähr­dung poten­zi­el­ler Organ­emp­fän­ger durch eine vom sog. Spen­der auf den Organ­emp­fän­ger über­tra­ge­ne Infek­ti­ons­krank­heit oder Nach­tei­le durch die auf­grund der Infek­ti­ons­krank­heit ver­min­der­te Qua­li­tät der Orga­ne auf das Leid der sog. Organ­spen­der im irrever­si­blen Hirn­ver­sa­gen hin. Ist es ver­tret­bar, Pati­en­ten, die sich nach wochen- oder mona­te­lan­ger, letzt­lich frus­tra­ner inten­siv­me­di­zi­ni­scher Behand­lung im Sta­tus des irrever­si­blen Hirn­ver­sa­gens befin­den, schließ­lich noch einer Mul­ti­or­gan­ent­nah­me mit allen dazu­ge­hö­ri­gen Begleit­pro­ze­du­ren zu unter­zie­hen? Wir den­ken, dass dies in der Regel nicht der Fall ist. Mit Aus­nah­me viel­leicht der weni­gen Fäl­le, in denen sich der poten­zi­el­le Organ­spen­der dar­über im Kla­ren war, was eine Ent­schei­dung zur Organ­ent­nah­me im Detail für ihn und den Organ­emp­fän­ger in die­sem Fall (einer erfolg­lo­sen Behand­lung einer Covid-19 Infek­ti­on) bedeu­te­te, und er sei­ne Zustim­mung zur Organ­ent­nah­me im Vor­feld im Zustand der unein­ge­schränk­ten Urteils­fä­hig­keit getrof­fen und mit­ge­teilt hat.


Sie fin­den die For­de­run­gen die­ser KAO Stel­lung­nah­me auch in der KAO Pres­se­mit­tei­lung zum Tag der Organ­spen­de 2022 ver­öf­fent­licht am 02.06.2022 auf der KAO Inter­net­sei­te und bei Open­PR.

von KAO