KONTRAPUNKT:

Sollte eine informierte Zus­tim­mung verpflich­t­end sein bei der Durch­führung eines Apnoe-Tests bei Patien­ten, deren Hirn­tod ver­mutet wird? Ja

Robert D. Truog MD & Robert C. Tasker MD

Über­set­zung von Renate Focke

Ist es erforder­lich, dass eine informierte Zus­tim­mung der Bevollmächtigten eines Patien­ten vor­liegen muss, wenn ein Apnoe-Test als Bestandteil der Hirn­tod-Unter­suchung durchge­führt wird? Diese Frage stellt sich ger­ade jet­zt, nicht nur weil die rechtlichen Entschei­dun­gen bei dieser Frage derzeit unter­schiedlich aus­fall­en,1ThaddeusPope.com. Court cas­es con­cern­ing con­sent for diag­nos­tic brain death test­ing. https://www.thaddeuspope.com/braindeath/apneaconsent.html. Accessed April 24, 2017. son­dern auch wegen ein­er Anzahl von Fällen, in denen die Fam­i­lien die Hirn­tod-Diag­nose abgelehnt haben, nach­dem sie getrof­fen wor­den war, und die auch die Hirn­tod-Unter­suchung unter­sagt hät­ten, wenn man sie danach gefragt hätte.2ThaddeusPope.com. Brain death resources. https://www.thaddeuspope.com/braindeath.html. Accessed April 24, 2017. Und während wir uns hier auf den Apnoe-Test beziehen, soll­ten wir auch bedenken, dass in dem Fall, wenn die betr­e­f­fend­en Patien­ten nicht für eine klin­is­che Unter­suchung in Frage kom­men (wegen phys­i­ol­o­gis­ch­er Insta­bil­ität, unmit­tel­bar­er Ver­let­zung der Hirn­ner­ven, wegen Seda­ti­va im Kör­p­er, usw.), zusät­zliche Tests erforder­lich sein kön­nten, bei denen dieselbe Frage auf­taucht, ob eine informierte Zus­tim­mung mit gle­ich­er Wichtigkeit und Dringlichkeit erforder­lich ist.

Anmerkung von KAO: Unsere Forderung zur Sit­u­a­tion in Deutsch­land find­en Sie in unser­er Pressemit­teilung zum The­ma: KAO fordert die Ein­hal­tung des gel­tenden Rechts auch bei der Hirn­tod­di­ag­nose”

Wir stellen fest, dass viele Medi­zin­er sich bei der Vorstel­lung sträuben, dass sie eine informierte Zus­tim­mung benöti­gen, um eine ärztliche Diag­nose stellen zu kön­nen. Aber wir meinen, es gibt mehrere vernün­ftige und berechtigte Gründe für die Auf­fas­sung, dass Ärzte dazu verpflichtet seien, dies zu tun, und auch dafür, warum es nicht unbe­grün­det ist, wenn die Bevollmächtigten manch­mal nein sagen.

Erstens wird in der Lit­er­atur beschrieben, dass der Apnoe-Test zu schw­eren Kom­p­lika­tio­nen führen kann, unter anderem ein­er hämo­dy­namis­chen Insta­bil­ität, eines Span­nungsp­neu­moth­o­rax, Pneu­mo­me­di­astinum, Arrhyth­mie des Herzens und Herzstill­stand. Eine Rei­he von 70 Apnoe-Tests, die nach­weis­lich in Übere­in­stim­mung mit den Richtlin­ien von 2010 vorgenom­men wur­den,3Jeret, J.S. Evi­dence-based guide­line update: deter­min­ing brain death in adults: report of the Qual­i­ty Stan­dards Sub­com­mit­tee of the Amer­i­can Acad­e­my of Neu­rol­o­gy. Neu­rol­o­gy. 2011; 76 307–308 doi: http:/​/​dx.​doi.​org/​10.​1212/​WNL.​0b013e3181fe7359   ergab, dass 39% der Patien­ten entwed­er einen erkennbar zu niedri­gen Blut­druck aufwiesen oder pro­phy­lak­tis­che Medika­mente zur Gefäßer­weiterung benötigten, um das hämo­dy­namis­che Gle­ichgewicht aufrecht zu erhal­ten.4Jeret, J.S. and Ben­jamin, J.L. Risk of hypoten­sion dur­ing apnea test­ing. Arch Neu­rol. 1994; 51: 595–599 doi: http:/​/​dx.​doi.​org/​10.1001/archneur.1994.00540180073016   Wenn auch die strik­te Ein­hal­tung der gel­tenden Richtlin­ien Risiken bei der Durch­führung des Apnoe-Tests ver­ringern kann, kön­nen bei der üblichen klin­is­chen Prax­is die Risiken nur dann gerecht­fer­tigt sein, wenn sie dem Patien­ten einen ein­deuti­gen Nutzen brin­gen. Der Apnoe-Test hat keines­falls einen medi­zinis­chen Nutzen für den Patien­ten; der einzige Nutzen des Tests läge darin, dass die Weit­er­be­hand­lung eines Patien­ten, der für tot erk­lärt wor­den ist, been­det würde. Aber wenn die Bevollmächtigten, deren Auf­gabe es ist, die Sichtweise und Inter­essen des Patien­ten zu vertreten, den Abbruch der Behand­lung als Schaden und nicht als Nutzen anse­hen, dann ist das Argu­ment hin­fäl­lig, dass der Apnoe-Test nüt­zlich sei.

Mehr zu den Risiken des Apnoe Tests find­en Sie im Anschluß an diesen Artikel.

Zu den Risiken von Kom­p­lika­tio­nen, die auftreten und dem Patien­ten unmit­tel­bar schaden, kön­nte der Apnoe-Test ein zusät­zlich heimtück­isches Risiko mit sich brin­gen, näm­lich das Risiko, dass durch einen plöt­zlichen Anstieg von C0² und durch die darauf fol­gen­den kar­dio­vaskulären Verän­derun­gen ein weit­er­er Anstieg des Hirn­drucks erfol­gen kann. Roth und andere5Roth, C., Deins­berg­er, W., Kleff­mann, J., and Fer­bert, A. Intracra­nial pres­sure and cere­bral per­fu­sion pres­sure dur­ing apnoea test­ing for the diag­no­sis of brain death: an obser­va­tion­al study. Eur J Neu­rol. 2015; 22: 1208–1214 doi: http:/​/​dx.​doi.​org/10.1111/ene.12727  haben vor kurzem 16 Apnoe-Tests bei 13 Patien­ten über­prüft. Die Autoren stell­ten einen beträchtlichen Anstieg des Hirn­drucks in der Test­phase fest. Solch ein Anstieg ist ein deut­lich­er Hin­weis auf sekundäre Hirn­ver­let­zun­gen bei Patien­ten, die neu­rol­o­gis­che Schädi­gun­gen erlit­ten haben. Wichtiger für diese Debat­te aber ist die Tat­sache, dass die Verän­derun­gen der zere­bralen Hämo­dy­namik und Hydro­dy­namik nicht zu ein­er sofort erkennbaren Kom­p­lika­tion führen, aber zusät­zliche Schä­den her­beiführen kön­nten bei Patien­ten, die beim ersten Test die Kri­te­rien für den Hirn­tod nicht erfüllen und infolge des Tests zu Hirn­toten gemacht wer­den. Da der Test durchge­führt wird, bevor man weiß, dass der Patient hirn­tot ist, beste­ht das Risiko hier darin, dass ein Test, der erst her­aus­find­en soll, ob ein Patient tot ist, in Wahrheit seinen Tod her­beiführt.

Manche kön­nten ein­wen­den, dass wir nicht rou­tinemäßig um Zus­tim­mung bit­ten bei anderen Tests, die wir auf der Inten­sivs­ta­tion vornehmen, und dass der Apnoe-Test davon nicht ausgenom­men wer­den sollte. Aber diese Betra­ch­tungsweise berück­sichtigt nicht die Umstände, unter denen wir verpflichtet sind, eine informierte Zus­tim­mung zu erhal­ten. Abge­se­hen von Not­fall-Sit­u­a­tio­nen wird die informierte Zus­tim­mung bei allen Tätigkeit­en gefordert, die wir am Patien­ten ausüben, vom Messen des Blut­drucks bis zum chirur­gis­chen Ein­griff. Patien­ten geben bei ihrer Ankun­ft in der Klinik ihre generelle Zus­tim­mung zur Behand­lung, und die bezieht alle Tests und Behand­lun­gen ein, bei denen wir erfahrungs­gemäß annehmen, dass der Patient den Nutzen der Behand­lung als größer ein­schätzt als mögliche Risiken oder Schä­den. Aber wenn wir nicht mit Sicher­heit annehmen kön­nen, dass der Patient diese Behand­lung wün­scht, haben wir die ethis­che und juris­tis­che Pflicht, die informierte Zus­tim­mung des Patien­ten oder seines Bevollmächtigten einzu­holen. Da der Apnoe-Test für den Patien­ten keinen ther­a­peutis­chen Nutzen hat und möglicher­weise lebens­bedrohliche Risiken und Schädi­gun­gen mit sich bringt, scheint eine Zus­tim­mung zu diesem Vorge­hen uner­lässlich zu sein.

Andere kön­nten ein­wen­den, dass die Kliniken ein grund­grund­sät­zlich­es „Recht“ haben zu wis­sen, ob Patien­ten lebendig oder tot sind. Aber diese kühne Behaup­tung muss auseinan­dergenom­men und an eini­gen Punk­ten unter­sucht wer­den. Wenn es ein solch­es Recht gäbe, dann wäre es gerecht­fer­tigt durch das grund­sät­zliche Prinzip von Kliniken, dass sie verpflichtet sind sicherzustellen, dass die Inten­sivs­ta­tio­nen nicht über­füllt wer­den mit Patien­ten, die kein­er­lei Nutzen davon haben, und dass die Kliniken daher das Recht hät­ten, einen möglicher­weise schädlichen Test bei Patien­ten vorzunehmen, um den Ein­satz von knap­pen Ressourcen zu opti­mieren. Diese Behaup­tung würde ander­er­seits auf der Annahme beruhen, dass die Inten­sivs­ta­tio­nen dadurch, dass man den Patien­ten und ihren Ange­höri­gen ges­tat­ten würde, den Apnoe-Test zu ver­weigern, dies auf lange Sicht die Inten­sivs­ta­tio­nen mit der Langzeit-Behand­lung von juris­tisch Toten belas­ten würde, deren Ange­hörige sich weigern zu akzep­tieren, dass sie tot sind, und auf diese Weise den­jeni­gen leben­sret­tende medi­zinis­che Ressourcen voren­thal­ten kön­nten, die einen Nutzen davon hät­ten. Aber wie real­is­tisch ist dies?

New Jer­sey gewährt den­jeni­gen einen religiösen Wider­spruch, die eine Hirn­tod-Diag­nose ablehnen. In diesen Fällen „soll der Tod fest­gestellt und der Todeszeit­punkt allein auf­grund des Herz-Kreis­lauf-Still­stands erk­lärt wer­den.“6Olick, R.S. Brain death, reli­gious free­dom, and pub­lic pol­i­cy: New Jersey’s land­mark leg­isla­tive ini­tia­tive. Kennedy Inst Ethics J. 1991; 1: 275–288 doi: http:/​/​dx.​doi.​org/10.1353/ken.0.0068  Soweit wir wis­sen, sind die Inten­sivs­ta­tio­nen in New Jer­sey in den mehr als 25 Jahren, seit das Gesetz in Kraft getreten ist, nicht über Gebühr mit der Ver­sorgung von Hirn­toten belastet wor­den. Auch wenn inter­na­tionale Ver­gle­iche heikel sind, gibt es keine Beweise, dass die Inten­sivs­ta­tio­nen in Län­dern, die es grund­sät­zlich den Fam­i­lien ges­tat­ten, eine Hirn­tod-Diag­nose abzulehnen (wie z. B. in Japan und Israel) spür­bar dadurch belastet wer­den. Ein Bericht, der aus Dat­en aus Japan zusam­mengestellt wurde, um den Effekt einzuschätzen, wenn man das Vorge­hen in Japan auf die USA überträgt, kam zu dem Ergeb­nis, dass es nicht mehr als vier bis neun Fälle von „ver­längert­er Ver­sorgung“ von hirn­toten Patien­ten in den USA jedes Jahr gäbe.7Muramo­to, O. Informed con­sent for the diag­no­sis of brain death: a con­cep­tu­al argu­ment. Phi­los Ethics Human­it Med. 2016; 11: 8 doi: http:/​/​dx.​doi.​org/10.1186/s13010-016‑0042-4  Wenn man darüber nach­denkt, sollte diese Analyse nicht über­raschend sein – die meis­ten Patien­ten und deren Fam­i­lien wollen keine nut­zlose Weit­er­be­hand­lung, genau­so wenig wie die Kliniken dazu bere­it sind. Aber auf jeden Fall lässt sich fest­stellen, dass es, wenn man den Ange­höri­gen das Recht gebe, die Hirn­tod-Diag­nose abzulehnen, dies keinen wesentlichen Ein­fluss auf die Kapaz­ität der Inten­sivs­ta­tio­nen in unserem Land hätte.

Dazu kommt, dass viele religiöse Grup­pen wie einige Chris­ten, ortho­doxe Juden, Shin­tois­t­en, Bud­dhis­ten und Mus­lime, glauben, dass der Tod erst dann ein­tritt, wenn das Herz aufge­hört hat zu schla­gen. An dieser Sichtweise ist nichts Unl­o­gis­ches, Irra­tionales oder Unmoralis­ches. Diese Ambivalenz spiegelt sich auch in den Geset­zen und Gebräuchen in vie­len Län­dern wider. Zum Beispiel wird in vie­len asi­atis­chen Län­dern der Hirn­tod nicht generell als der Tod akzep­tiert. In Japan kön­nen sich die Fam­i­lien entschei­den, ob sie den Tod nach neu­rol­o­gis­chen oder nach Herz-Kreis­lauf-Kri­te­rien akzep­tieren. In der Prax­is wird der Hirn­tod nur dann fest­gestellt, wenn eine Trans­plan­ta­tion geplant ist.8Japan Organ Trans­plant Net­work. Views on brain death. https://www.jotnw.or.jp/english/05.html. Accessed April 24, 2017. Da die Welt immer glob­aler wird, tre­f­fen unsere Kliniken immer häu­figer auf Patien­ten und Fam­i­lien, die nicht die grundle­gen­den Werte und Tra­di­tio­nen unser­er Kul­tur teilen. Wenn auch unsere Gesellschaft nicht verpflichtet ist, Rück­sicht zu nehmen auf religiöse oder kul­turelle Überzeu­gun­gen und Nor­men von Min­der­heit­en, soll­ten wir sie nicht leicht­fer­tig oder grund­los angreifen.

Zusam­menge­fasst sagen wir, dass eine solche Zus­tim­mung notwendig ist, auch wenn es sich noch nicht einge­bürg­ert hat, die informierte Zus­tim­mung der Bevollmächtigten vor dem Apnoe-Test einzu­holen — weil der Schaden dieser Proze­dur groß sein und den Nutzen über­wiegen kön­nte, weil dieses Vorge­hen keinen spür­baren Ein­fluss auf die Ver­füg­barkeit von Inten­siv­bet­ten haben würde und weil einige religiöse Tra­di­tio­nen und Kul­turen das Hirn­tod-Konzept aus Gewis­sens­grün­den ablehnen.

Lit­er­at­u­rangaben
  1. ThaddeusPope.com. Court cas­es con­cern­ing con­sent for diag­nos­tic brain death test­ing. https://www.thaddeuspope.com/braindeath/apneaconsent.html. Accessed April 24, 2017.
  2. ThaddeusPope.com. Brain death resources. https://www.thaddeuspope.com/braindeath.html. Accessed April 24, 2017.
  3. Jeret, J.S. Evi­dence-based guide­line update: deter­min­ing brain death in adults: report of the Qual­i­ty Stan­dards Sub­com­mit­tee of the Amer­i­can Acad­e­my of Neu­rol­o­gy. Neu­rol­o­gy. 2011; 76 307–308 doi: http:/​/​dx.​doi.​org/​10.​1212/​WNL.​0b013e3181fe7359
  4. Jeret, J.S. and Ben­jamin, J.L. Risk of hypoten­sion dur­ing apnea test­ing. Arch Neu­rol. 1994; 51: 595–599 doi: http:/​/​dx.​doi.​org/​10.1001/archneur.1994.00540180073016
  5. Roth, C., Deins­berg­er, W., Kleff­mann, J., and Fer­bert, A. Intracra­nial pres­sure and cere­bral per­fu­sion pres­sure dur­ing apnoea test­ing for the diag­no­sis of brain death: an obser­va­tion­al study. Eur J Neu­rol. 2015; 22: 1208–1214 doi: http:/​/​dx.​doi.​org/10.1111/ene.12727
  6. Olick, R.S. Brain death, reli­gious free­dom, and pub­lic pol­i­cy: New Jersey’s land­mark leg­isla­tive ini­tia­tive. Kennedy Inst Ethics J. 1991; 1: 275–288 doi: http:/​/​dx.​doi.​org/10.1353/ken.0.0068
  7. Muramo­to, O. Informed con­sent for the diag­no­sis of brain death: a con­cep­tu­al argu­ment. Phi­los Ethics Human­it Med. 2016; 11: 8 doi: http:/​/​dx.​doi.​org/10.1186/s13010-016‑0042-4
  8. Japan Organ Trans­plant Net­work. Views on brain death. https://www.jotnw.or.jp/english/05.html. Accessed April 24, 2017.

Der tödliche Apnoe Test

Das Inter­view führte Sil­via Matthies mit Pro­fes­sor Cicero Gal­li Coim­bra, MD, PHD, Lehrbeauf­tragter Pro­fes­sor für Neu­rolo­gie und Neu­rowis­senschaften, Lan­desuni­ver­sität Sao Paulo – UNIFESP, Brasilien am Rande des Kon­gress­es “Signs of life”, der am 19. Feb­ru­ar 2009 in Rom statt fand. Wis­senschaftler aus aller Welt stell­ten das Hirn­tod­konzept in Frage.

Der Organ­spende­WIDER­SPRUCH der Ini­tia­tive KAO unter­sagt jegliche Hirn­tod­di­ag­nos­tik: https://initiative-kao.de/infoservice/infodownload/pdf-kao-organspendewiderspruch/