• Suche
Robert D. Truog, MD: Sollte eine informierte Zustimmung verpflichtend sein bei der Durchführung eines Apnoe-Tests bei Patienten, deren Hirntod vermutet wird? - JaInitiative KAO

Robert D. Truog, MD: Soll­te eine infor­mier­te Zustim­mung ver­pflich­tend sein bei der Durch­füh­rung eines Apnoe-Tests bei Pati­en­ten, deren Hirn­tod ver­mu­tet wird? – Ja

Ist es erfor­der­lich, dass eine infor­mier­te Zustim­mung der Bevoll­mäch­tig­ten eines Pati­en­ten vor­lie­gen muss, wenn ein Apnoe-Test als Bestand­teil der Hirn­tod-Unter­su­chung durch­ge­führt wird? Die­se Fra­ge stellt sich gera­de jetzt, nicht nur weil die recht­li­chen Ent­schei­dun­gen bei die­ser Fra­ge der­zeit unter­schied­lich aus­fal­len, son­dern auch wegen einer Anzahl von Fäl­len, in denen die Fami­li­en die Hirn­tod-Dia­gno­se abge­lehnt haben, nach­dem sie getrof­fen wor­den war, und die auch die Hirn­tod-Unter­su­chung unter­sagt hät­ten, wenn man sie danach gefragt hät­te.

Ist es erfor­der­lich, dass eine infor­mier­te Zustim­mung der Bevoll­mäch­tig­ten eines Pati­en­ten vor­lie­gen muss, wenn ein Apnoe-Test als Bestand­teil der Hirn­tod-Unter­su­chung durch­ge­führt wird? Die­se Fra­ge stellt sich gera­de jetzt, nicht nur weil die recht­li­chen Ent­schei­dun­gen bei die­ser Fra­ge der­zeit unter­schied­lich aus­fal­len,1 son­dern auch wegen einer Anzahl von Fäl­len, in denen die Fami­li­en die Hirn­tod-Dia­gno­se abge­lehnt haben, nach­dem sie getrof­fen wor­den war, und die auch die Hirn­tod-Unter­su­chung unter­sagt hät­ten, wenn man sie danach gefragt hät­te.2 Und wäh­rend wir uns hier auf den Apnoe-Test bezie­hen, soll­ten wir auch beden­ken, dass in dem Fall, wenn die betref­fen­den Pati­en­ten nicht für eine kli­ni­sche Unter­su­chung in Fra­ge kom­men (wegen phy­sio­lo­gi­scher Insta­bi­li­tät, unmit­tel­ba­rer Ver­let­zung der Hirn­ner­ven, wegen Seda­ti­va im Kör­per, usw.), zusätz­li­che Tests erfor­der­lich sein könn­ten, bei denen die­sel­be Fra­ge auf­taucht, ob eine infor­mier­te Zustim­mung mit glei­cher Wich­tig­keit und Dring­lich­keit erfor­der­lich ist.

Anmer­kung von KAO: Unse­re For­de­rung zur Situa­ti­on in Deutsch­land fin­den Sie in unse­rer Pres­se­mit­tei­lung zum The­ma: “KAO for­dert die Ein­hal­tung des gel­ten­den Rechts auch bei der Hirn­tod­dia­gno­se”

Wir stel­len fest, dass vie­le Medi­zi­ner sich bei der Vor­stel­lung sträu­ben, dass sie eine infor­mier­te Zustim­mung benö­ti­gen, um eine ärzt­li­che Dia­gno­se stel­len zu kön­nen. Aber wir mei­nen, es gibt meh­re­re ver­nünf­ti­ge und berech­tig­te Grün­de für die Auf­fas­sung, dass Ärz­te dazu ver­pflich­tet sei­en, dies zu tun, und auch dafür, war­um es nicht unbe­grün­det ist, wenn die Bevoll­mäch­tig­ten manch­mal nein sagen.

Ers­tens wird in der Lite­ra­tur beschrie­ben, dass der Apnoe-Test zu schwe­ren Kom­pli­ka­tio­nen füh­ren kann, unter ande­rem einer hämo­dy­na­mi­schen Insta­bi­li­tät, eines Span­nungs­pneu­m­o­tho­rax, Pneu­mo­me­dia­sti­num, Arrhyth­mie des Her­zens und Herz­still­stand. Eine Rei­he von 70 Apnoe-Tests, die nach­weis­lich in Über­ein­stim­mung mit den Richt­li­ni­en von 2010 vor­ge­nom­men wur­den,3 ergab, dass 39% der Pati­en­ten ent­we­der einen erkenn­bar zu nied­ri­gen Blut­druck auf­wie­sen oder pro­phy­lak­ti­sche Medi­ka­men­te zur Gefäß­er­wei­te­rung benö­tig­ten, um das hämo­dy­na­mi­sche Gleich­ge­wicht auf­recht zu erhal­ten.4 Wenn auch die strik­te Ein­hal­tung der gel­ten­den Richt­li­ni­en Risi­ken bei der Durch­füh­rung des Apnoe-Tests ver­rin­gern kann, kön­nen bei der übli­chen kli­ni­schen Pra­xis die Risi­ken nur dann gerecht­fer­tigt sein, wenn sie dem Pati­en­ten einen ein­deu­ti­gen Nut­zen brin­gen. Der Apnoe-Test hat kei­nes­falls einen medi­zi­ni­schen Nut­zen für den Pati­en­ten; der ein­zi­ge Nut­zen des Tests läge dar­in, dass die Wei­ter­be­hand­lung eines Pati­en­ten, der für tot erklärt wor­den ist, been­det wür­de. Aber wenn die Bevoll­mäch­tig­ten, deren Auf­ga­be es ist, die Sicht­wei­se und Inter­es­sen des Pati­en­ten zu ver­tre­ten, den Abbruch der Behand­lung als Scha­den und nicht als Nut­zen anse­hen, dann ist das Argu­ment hin­fäl­lig, dass der Apnoe-Test nütz­lich sei.

Zu den Risi­ken von Kom­pli­ka­tio­nen, die auf­tre­ten und dem Pati­en­ten unmit­tel­bar scha­den, könn­te der Apnoe-Test ein zusätz­lich heim­tü­cki­sches Risi­ko mit sich brin­gen, näm­lich das Risi­ko, dass durch einen plötz­li­chen Anstieg von C0² und durch die dar­auf fol­gen­den kar­dio­vas­ku­lä­ren Ver­än­de­run­gen ein wei­te­rer Anstieg des Hirn­drucks erfol­gen kann. Roth und ande­re5 haben vor kur­zem 16 Apnoe-Tests bei 13 Pati­en­ten über­prüft. Die Autoren stell­ten einen beträcht­li­chen Anstieg des Hirn­drucks in der Test­pha­se fest. Solch ein Anstieg ist ein deut­li­cher Hin­weis auf sekun­dä­re Hirn­ver­let­zun­gen bei Pati­en­ten, die neu­ro­lo­gi­sche Schä­di­gun­gen erlit­ten haben. Wich­ti­ger für die­se Debat­te aber ist die Tat­sa­che, dass die Ver­än­de­run­gen der zere­b­ra­len Hämo­dy­na­mik und Hydro­dy­na­mik nicht zu einer sofort erkenn­ba­ren Kom­pli­ka­ti­on füh­ren, aber zusätz­li­che Schä­den her­bei­füh­ren könn­ten bei Pati­en­ten, die beim ers­ten Test die Kri­te­ri­en für den Hirn­tod nicht erfül­len und infol­ge des Tests zu Hirn­to­ten gemacht wer­den. Da der Test durch­ge­führt wird, bevor man weiß, dass der Pati­ent hirn­tot ist, besteht das Risi­ko hier dar­in, dass ein Test, der erst her­aus­fin­den soll, ob ein Pati­ent tot ist, in Wahr­heit sei­nen Tod her­bei­führt.

Man­che könn­ten ein­wen­den, dass wir nicht rou­ti­ne­mä­ßig um Zustim­mung bit­ten bei ande­ren Tests, die wir auf der Inten­siv­sta­ti­on vor­neh­men, und dass der Apnoe-Test davon nicht aus­ge­nom­men wer­den soll­te. Aber die­se Betrach­tungs­wei­se berück­sich­tigt nicht die Umstän­de, unter denen wir ver­pflich­tet sind, eine infor­mier­te Zustim­mung zu erhal­ten. Abge­se­hen von Not­fall-Situa­tio­nen wird die infor­mier­te Zustim­mung bei allen Tätig­kei­ten gefor­dert, die wir am Pati­en­ten aus­üben, vom Mes­sen des Blut­drucks bis zum chir­ur­gi­schen Ein­griff. Pati­en­ten geben bei ihrer Ankunft in der Kli­nik ihre gene­rel­le Zustim­mung zur Behand­lung, und die bezieht alle Tests und Behand­lun­gen ein, bei denen wir erfah­rungs­ge­mäß anneh­men, dass der Pati­ent den Nut­zen der Behand­lung als grö­ßer ein­schätzt als mög­li­che Risi­ken oder Schä­den. Aber wenn wir nicht mit Sicher­heit anneh­men kön­nen, dass der Pati­ent die­se Behand­lung wünscht, haben wir die ethi­sche und juris­ti­sche Pflicht, die infor­mier­te Zustim­mung des Pati­en­ten oder sei­nes Bevoll­mäch­tig­ten ein­zu­ho­len. Da der Apnoe-Test für den Pati­en­ten kei­nen the­ra­peu­ti­schen Nut­zen hat und mög­li­cher­wei­se lebens­be­droh­li­che Risi­ken und Schä­di­gun­gen mit sich bringt, scheint eine Zustim­mung zu die­sem Vor­ge­hen uner­läss­lich zu sein.

Ande­re könn­ten ein­wen­den, dass die Kli­ni­ken ein grund­grund­sätz­li­ches „Recht“ haben zu wis­sen, ob Pati­en­ten leben­dig oder tot sind. Aber die­se küh­ne Behaup­tung muss aus­ein­an­der­ge­nom­men und an eini­gen Punk­ten unter­sucht wer­den. Wenn es ein sol­ches Recht gäbe, dann wäre es gerecht­fer­tigt durch das grund­sätz­li­che Prin­zip von Kli­ni­ken, dass sie ver­pflich­tet sind sicher­zu­stel­len, dass die Inten­siv­sta­tio­nen nicht über­füllt wer­den mit Pati­en­ten, die kei­ner­lei Nut­zen davon haben, und dass die Kli­ni­ken daher das Recht hät­ten, einen mög­li­cher­wei­se schäd­li­chen Test bei Pati­en­ten vor­zu­neh­men, um den Ein­satz von knap­pen Res­sour­cen zu opti­mie­ren. Die­se Behaup­tung wür­de ande­rer­seits auf der Annah­me beru­hen, dass die Inten­siv­sta­tio­nen dadurch, dass man den Pati­en­ten und ihren Ange­hö­ri­gen gestat­ten wür­de, den Apnoe-Test zu ver­wei­gern, dies auf lan­ge Sicht die Inten­siv­sta­tio­nen mit der Lang­zeit-Behand­lung von juris­tisch Toten belas­ten wür­de, deren Ange­hö­ri­ge sich wei­gern zu akzep­tie­ren, dass sie tot sind, und auf die­se Wei­se den­je­ni­gen lebens­ret­ten­de medi­zi­ni­sche Res­sour­cen vor­ent­hal­ten könn­ten, die einen Nut­zen davon hät­ten. Aber wie rea­lis­tisch ist dies?

New Jer­sey gewährt den­je­ni­gen einen reli­giö­sen Wider­spruch, die eine Hirn­tod-Dia­gno­se ableh­nen. In die­sen Fäl­len „soll der Tod fest­ge­stellt und der Todes­zeit­punkt allein auf­grund des Herz-Kreis­lauf-Still­stands erklärt wer­den.“6 Soweit wir wis­sen, sind die Inten­siv­sta­tio­nen in New Jer­sey in den mehr als 25 Jah­ren, seit das Gesetz in Kraft getre­ten ist, nicht über Gebühr mit der Ver­sor­gung von Hirn­to­ten belas­tet wor­den. Auch wenn inter­na­tio­na­le Ver­glei­che hei­kel sind, gibt es kei­ne Bewei­se, dass die Inten­siv­sta­tio­nen in Län­dern, die es grund­sätz­lich den Fami­li­en gestat­ten, eine Hirn­tod-Dia­gno­se abzu­leh­nen (wie z. B. in Japan und Isra­el) spür­bar dadurch belas­tet wer­den. Ein Bericht, der aus Daten aus Japan zusam­men­ge­stellt wur­de, um den Effekt ein­zu­schät­zen, wenn man das Vor­ge­hen in Japan auf die USA über­trägt, kam zu dem Ergeb­nis, dass es nicht mehr als vier bis neun Fäl­le von „ver­län­ger­ter Ver­sor­gung“ von hirn­to­ten Pati­en­ten in den USA jedes Jahr gäbe.7Wenn man dar­über nach­denkt, soll­te die­se Ana­ly­se nicht über­ra­schend sein – die meis­ten Pati­en­ten und deren Fami­li­en wol­len kei­ne nutz­lo­se Wei­ter­be­hand­lung, genau­so wenig wie die Kli­ni­ken dazu bereit sind. Aber auf jeden Fall lässt sich fest­stel­len, dass es, wenn man den Ange­hö­ri­gen das Recht gebe, die Hirn­tod-Dia­gno­se abzu­leh­nen, dies kei­nen wesent­li­chen Ein­fluss auf die Kapa­zi­tät der Inten­siv­sta­tio­nen in unse­rem Land hät­te.

Dazu kommt, dass vie­le reli­giö­se Grup­pen wie eini­ge Chris­ten, ortho­do­xe Juden, Shin­tois­ten, Bud­dhis­ten und Mus­li­me, glau­ben, dass der Tod erst dann ein­tritt, wenn das Herz auf­ge­hört hat zu schla­gen. An die­ser Sicht­wei­se ist nichts Unlo­gi­sches, Irra­tio­na­les oder Unmo­ra­li­sches. Die­se Ambi­va­lenz spie­gelt sich auch in den Geset­zen und Gebräu­chen in vie­len Län­dern wider. Zum Bei­spiel wird in vie­len asia­ti­schen Län­dern der Hirn­tod nicht gene­rell als der Tod akzep­tiert. In Japan kön­nen sich die Fami­li­en ent­schei­den, ob sie den Tod nach neu­ro­lo­gi­schen oder nach Herz-Kreis­lauf-Kri­te­ri­en akzep­tie­ren. In der Pra­xis wird der Hirn­tod nur dann fest­ge­stellt, wenn eine Trans­plan­ta­ti­on geplant ist.8 Da die Welt immer glo­ba­ler wird, tref­fen unse­re Kli­ni­ken immer häu­fi­ger auf Pati­en­ten und Fami­li­en, die nicht die grund­le­gen­den Wer­te und Tra­di­tio­nen unse­rer Kul­tur tei­len. Wenn auch unse­re Gesell­schaft nicht ver­pflich­tet ist, Rück­sicht zu neh­men auf reli­giö­se oder kul­tu­rel­le Über­zeu­gun­gen und Nor­men von Min­der­hei­ten, soll­ten wir sie nicht leicht­fer­tig oder grund­los angrei­fen.

Zusam­men­ge­fasst sagen wir, dass eine sol­che Zustim­mung not­wen­dig ist, auch wenn es sich noch nicht ein­ge­bür­gert hat, die infor­mier­te Zustim­mung der Bevoll­mäch­tig­ten vor dem Apnoe-Test ein­zu­ho­len – weil der Scha­den die­ser Pro­ze­dur groß sein und den Nut­zen über­wie­gen könn­te, weil die­ses Vor­ge­hen kei­nen spür­ba­ren Ein­fluss auf die Ver­füg­bar­keit von Inten­siv­bet­ten haben wür­de und weil eini­ge reli­giö­se Tra­di­tio­nen und Kul­tu­ren das Hirn­tod-Kon­zept aus Gewis­sens­grün­den ableh­nen.

Eng­lisch­spra­chi­ger Ori­gi­nal­text


COUNTERPOINT: Should Infor­med Con­sent Be Requi­red for Apnea Tes­ting in Pati­ents With Suspec­ted Brain Death? Yes
by Robert D. Truog and
Robert C. Tas­ker

Published online: June 15, 2017
in Chest Jour­nal, Offi­ci­al Publi­ca­ti­on of the Ame­ri­can Chest Phy­si­ci­ans
https://​jour​nal​.ches​t​net​.org/​a​r​t​i​c​l​e​/​S​0​0​1​2​-​3​6​9​2​(​1​7​)​3​1​052 – 8/fulltext

PDF-VERSION des Ori­gi­nal­ar­ti­kels:
https://​jour​nal​.ches​t​net​.org/​a​r​t​i​c​l​e​/​S​0​0​1​2​-​3​6​9​2​(​1​7​)​3​1​052 – 8/pdf

Deut­sche Über­set­zung

Rena­te Focke

Lite­ra­tur­an­ga­ben


  1. Thad​de​u​s​Po​pe​.com. Court cases con­cer­ning con­sent for dia­gnostic brain death tes­ting. https://​www​.thad​de​u​s​po​pe​.com/​b​r​a​i​n​d​e​a​t​h​/​a​p​n​e​a​c​o​n​s​e​n​t​.​h​tml. Acces­sed April 24, 2017. 
  2. Thad​de​u​s​Po​pe​.com. Brain death resour­ces. https://​www​.thad​de​u​s​po​pe​.com/​b​r​a​i​n​d​e​a​t​h​.​h​tml. Acces­sed April 24, 2017. 
  3. Jeret, J.S. Evi­dence-based gui­de­li­ne update: deter­mi­ning brain death in adults: report of the Qua­li­ty Stan­dards Sub­com­mit­tee of the Ame­ri­can Aca­de­my of Neu­ro­lo­gy. Neu­ro­lo­gy. 2011; 76 307 – 308 doi: http:/​/​dx.​doi.​org/​10.​1212/​WNL.​0b013e3181fe7359 
  4. Jeret, J.S. and Ben­ja­min, J.L. Risk of hypo­ten­si­on during apnea tes­ting. Arch Neu­rol. 1994; 51: 595 – 599 doi: http:/​/​dx.​doi.​org/​10.1001/archneur.1994.00540180073016 
  5. Roth, C., Deins­ber­ger, W., Kleff­mann, J., and Fer­bert, A. Intra­cra­ni­al pres­su­re and cere­b­ral per­fu­si­on pres­su­re during apnoea tes­ting for the dia­gno­sis of brain death: an obser­va­tio­nal stu­dy. Eur J Neu­rol. 2015; 22: 1208 – 1214 doi: http:/​/​dx.​doi.​org/10.1111/ene.12727 
  6. Olick, R.S. Brain death, reli­gious free­dom, and public poli­cy: New Jersey’s land­mark legis­la­ti­ve initia­ti­ve. Ken­ne­dy Inst Ethics J. 1991; 1: 275 – 288 doi: http:/​/​dx.​doi.​org/10.1353/ken.0.0068 
  7. Mur­a­mo­to, O. Infor­med con­sent for the dia­gno­sis of brain death: a con­cep­tu­al argu­ment. Phi­los Ethics Huma­nit Med. 2016; 11: 8 doi: http:/​/​dx.​doi.​org/10.1186/s13010-016‑0042-4 
  8. Japan Organ Trans­plant Net­work. Views on brain death. https://​www​.jot​nw​.or​.jp/​e​n​g​l​i​s​h​/​0​5​.​h​tml. Acces­sed April 24, 2017.
von
Robert D. Truog, M.D.

Dr. Robert Truog ist Frances Glessner Lee Professor für medizinische Ethik, Anästhesiologie und Pädiatrie und Direktor des Zentrums für Bioethik der Harvard Medical School.

Dr. Truog machte seinen Doktor der Medizin an der University of California, Los Angeles, und ist Facharzt für Pädiatrie, Anästhesiologie und pädiatrische Intensivmedizin. Er hat auch einen Master in Philosophie von der Brown University und einen Ehrentitel der Kunst an der Harvard University.

Als Direktor des Zentrums für Bioethik hat er die Gesamtverantwortung für die zahlreichen Aktivitäten des Zentrums, darunter das Master-Programm für Bioethik, das Bioethik-Stipendienprogramm, erforderliche Kurse für medizinische Ethik und Professionalität für Harvard-Medizinstudenten sowie die zahlreichen Workshops und Seminare des Zentrums und öffentliche Foren.

Dr. Truog praktiziert auch pädiatrische Intensivmedizin im Boston Children 's Hospital, wo er seit über 30 Jahren tätig ist, darunter ein Jahrzehnt als Chef der Abteilung für Intensivmedizin.

Mehr als 300 Artikel in Bioethik und verwandten Disziplinen hat Dr. Truog veröffentlicht, und seine Schriften zum Thema Hirntod wurden in mehrere Sprachen übersetzt.

Er verfasste aktuelle nationale Richtlinien für die Versorgung am Ende des Lebens auf der Intensivstation. Er war Hauptuntersuchungsleiter der kürzlich abgeschlossenen NIH-Studie „Toward Optimal Palliative Care“ in der PICU-Umgebung.

Seine Bücher umfassen "Gespräche mit Patienten und Familien über medizinische Fehler: Ein Leitfaden für Ausbildung und Praxis" (2010, JHUP, übersetzt in Italienisch und Japanisch), und "Tod, Sterben und Organtransplantation" (2012, Oxford).Er hält nationale und internationale Vorträge und ist aktives Mitglied zahlreicher Ausschüsse und Beiräte.

Im Laufe der Jahre erhielt er mehrere Auszeichnungen, darunter den William G. Bartholome Award der American Academy of Pediatrics, den Christopher Grenvik Memorial Award und den Shubin-Weil Master Clinician-Teacher Award, beide von der Society of Critical Care Medicine. 2013 wurde er mit dem Spinoza Chair an der Universität von Amsterdam ausgezeichnet.

Artikelübersicht
Ihre Meinung

Instagram has returned empty data. Please check your username/hashtag.
von Robert D. Truog, M.D.