Konzepte zum Umgang mit der Organspende von lebenden Hirntoten

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Kon­zep­te zum Umgang mit der Organ­spen­de von leben­den Hirntoten

Im April 2018 ver­an­stal­te­te das Cen­ter for Bio­e­thics at Har­vard Medi­cal School in Bos­ton, USA, anläss­lich des 50. Jah­res­tags der Hirn­tod-Defi­ni­ti­on eine inter­na­tio­na­le Kon­fe­renz. Die Bei­trä­ge, die im Has­tings Cen­ter Report vom Novem­ber 2018 ver­öf­fent­licht wur­den, geben einen guten Ein­druck vom der­zei­ti­gen inter­na­tio­na­len Mei­nungs­bild zum Hirntod:

• Fast alle Refe­ren­ten räum­ten ein, dass Hirn­to­te noch leben.
• Kein Refe­rent sprach sich grund­sätz­lich gegen Organ­ent­nah­men von Hirn­to­ten aus.
• Fast alle Refe­ren­ten ver­tra­ten ein alter­na­ti­ves Ver­fah­ren zur Organ­be­schaf­fung, das sie für ethisch unbe­denk­lich hielten.

1 Wann ist der Mensch ein Mensch? – „The hig­her brain death“ 

Wäh­rend die Har­vard-Kom­mis­si­on zur Unter­su­chung der Defi­ni­ti­on des Hirn­tods 1968 ihre Defi­ni­ti­on nicht begrün­de­te, bekann­te sich ihr Vor­sit­zen­der, der Anäs­the­sist Hen­ry K. Bee­cher, bereits im Jahr 1971 zum „Hig­her brain death“, frei über­setzt „Tod des höhe­ren Gehirns“: Ein Mensch ist tot, wenn er sei­ne Per­sön­lich­keit und sei­ne Bewusst­seins­fä­hig­keit unwie­der­bring­lich ver­lo­ren hat.^[1] Die­se Posi­ti­on wur­de 1971 auch von dem bri­ti­schen Neu­ro­psych­ia­ter J. B. Brier­ley^[2] ver­tre­ten und in Ame­ri­ka unter ande­rem von dem Ethi­ker Robert Veatch und der Kin­der­ärz­tin Lai­nie Ross wei­ter aus­ge­baut. ^[3],^[4]

Die Ansicht ist umstrit­ten. Es ist gut nach­voll­zieh­bar, dass Pati­en­ten, die die Mög­lich­keit ver­lo­ren haben, Bewusst­sein zu äußern, zu den­ken und zu pla­nen, nicht mehr sinn­voll leben kön­nen und ein Recht auf Ster­ben haben. Etwas ganz ande­res ist es, ihnen das Mensch­sein rund­weg abzu­spre­chen und sie zu recht­lo­sen Organ­spen­dern zu erklä­ren. Die Posi­ti­on hat zudem einen erheb­li­chen Schön­heits­feh­ler: Wenn wir Hirn­to­te nicht mehr als Men­schen aner­ken­nen, ist es nahe­lie­gend, dies auch mit Kin­dern zu tun, die ohne Groß­hirn gebo­ren wur­den; und dann mit Demen­ten, Behin­der­ten, … Eine kla­re Gren­ze ist nach dem Damm­bruch nicht mehr zu zie­hen, gera­de in Deutsch­land ist die­se Posi­ti­on nicht vertretbar.

2 Dür­fen wir für die Organ­spen­de töten? – „Jus­ti­fied killing“

2003 reg­te der Bos­to­ner Anäs­the­sist und Ethi­ker Robert Truog an, dass Pati­en­ten, die schwer­wie­gen­de neu­ro­lo­gi­sche Defi­zi­te erlit­ten haben und sich im unum­kehr­ba­ren Ster­be­pro­zess befin­den, auf eige­nen Wunsch Orga­ne spen­den kön­nen, auch wenn sie noch nicht für tot erklärt wor­den sind.^[5] 2008 präg­te er zusam­men mit dem ame­ri­ka­ni­schen Ethi­ker Frank­lin Mil­ler den Begriff „jus­ti­fied kil­ling“.^[6] Die bei­den räum­ten ein, dass Hirn­to­te noch leben, sahen es aber in einer Güter­ab­wä­gung als gerecht­fer­tigt an, die unheil­bar Kran­ken mit der Organ­ent­nah­me zu töten. Das Kon­zept wird vor allem in den USA dis­ku­tiert^[7],^[8] und auch in Deutsch­land als Außen­sei­ter­mei­nung ver­tre­ten.^[9] In die Erklä­rung des Deut­schen Ethik­rats von Febru­ar 2015 wur­de es in abge­wan­del­ter Form als Min­der­hei­ten­vo­tum auf­ge­nom­men.^[10] Dies war schon sehr bemer­kens­wert, denn deut­sche Trans­plan­ta­ti­ons­chir­ur­gen leh­nen „jus­ti­fied kil­ling“ bis­her ent­schie­den ab.

Tat­säch­lich ist schwer zu ver­mit­teln, dass Schwer­kran­ke um den Ster­be­pro­zess gebracht wer­den, um den Tod ande­rer Schwer­kran­ker her­aus­zu­zö­gern. Ins­be­son­de­re Ärz­te­ver­tre­ter weh­ren sich erbit­tert gegen die Vor­stel­lung, sie wür­den den Organ­spen­der mit der Organ­ent­nah­me töten, aus wel­chen ethi­schen Grün­den auch immer.

3 Wie sicher ist der kli­ni­sche Tod? – „Non-heart-bea­ting Donors“

Der Man­gel an Spen­der­or­ga­nen hat die ursprüng­li­che Metho­de der Organ­ge­win­nung wie­der ins Spiel gebracht: Organ­ent­nah­me nach Herz­tod. Wenn unheil­bar Kran­ke in eine Organ­spen­de ein­wil­li­gen, wird ihre The­ra­pie nach Abspra­che mit ihnen ein­ge­stellt und ihnen erlaubt, unter kon­trol­lier­ten Bedin­gun­gen zu ster­ben. Auf eine Wie­der­be­le­bung wird ver­zich­tet, und nach einer „No touch“-Zeit von 2 – 10 Minu­ten wer­den die Orga­ne ent­nom­men.^[11] Das Pro­blem ist, dass mit dem Herz­still­stand die Durch­blu­tung der Orga­ne zusam­men­bricht und die Orga­ne ohne Durch­blu­tung nicht lan­ge brauch­bar blei­ben. Daher wird der Tote nur sehr kur­ze Zeitz in Ruhe gelas­sen, dann wird er je nach Pro­to­koll ent­we­der erneut reani­miert, oder sei­ne Orga­ne wer­den mit kon­ser­vie­ren­der Flüs­sig­keit durch­spült, oder die Organ­ent­nah­me wird unver­züg­lich begon­nen. In der Pra­xis wer­den meist nur die Nie­ren ver­wer­tet, weil ande­re Orga­ne nur kur­ze Ischä­mie­zei­ten über­ste­hen. Die unter den Bezeich­nun­gen NHBD (Non-heart-bea­ting Dona­ti­on) und DCD (Dona­ti­on after the Cir­cu­la­to­ry Deter­mi­na­ti­on of Death)^[12] bekann­te Pra­xis ist ethisch hef­tig umstrit­ten, da der genaue Zeit­punkt des Todes nicht bekannt ist und eine Reani­ma­ti­on unter Umstän­den noch erfolg­reich sein könn­te. So weist unter ande­rem der ame­ri­ka­ni­sche Kin­der­arzt Ari Jof­fe dar­auf hin, dass Spen­der ohne Herz­schlag zur Zeit der Organ­ent­nah­me durch­aus noch leben kön­nen.^[13]

In den USA befür­wor­ten bekann­te Neu­ro­lo­gen wie James Ber­nat und Alan Shew­mon^[14] die­se Prak­tik der Organ­ge­win­nung. Von 1993 bis 2018 wur­den dort 16.000 Organ­spen­den nach dem DCD-Pro­to­koll durch­ge­führt, das waren 10% aller post­mor­ta­len Organ­spen­den. In Euro­pa sind DCD-Spen­den unter ande­rem in Nor­we­gen, Schwe­den, Finn­land, Bel­gi­en, den Nie­der­lan­den, Groß­bri­tan­ni­en, Irland, Frank­reich, Tsche­chi­en, Öster­reich, Spa­ni­en und der Schweiz erlaubt. Die No-touch-Zei­ten vari­ie­ren zwi­schen 5 Minu­ten (Frank­reich) und 20 Minu­ten (Ita­li­en). 1998 leg­te Euro­trans­plant fest, dass eine Asy­sto­lie über 10 Minu­ten dem Hirn­tod gleich­zu­set­zen sei. In Deutsch­land ist wei­ter­hin eine War­te­zeit von über drei Stun­den vorgeschrieben.

3.1 Unkon­trol­lier­te DCD (Maas­tricht II):

In Spa­ni­en ist die unkon­trol­lier­te DCD per­fek­tio­niert: Außer­halb des Kran­ken­hau­ses begon­ne­ne unge­plan­te Wie­der­be­le­bun­gen wer­den so lan­ge nach den bes­ten Stan­dards fort­ge­führt, bis der Pati­ent im zuvor alar­mier­ten Kran­ken­haus ein­trifft. Dort wird von Exper­ten abge­schätzt, ob Erfolgs­aus­sich­ten bestehen, und bei Aus­sichts­lo­sig­keit die Reani­ma­ti­on abge­bro­chen. Nach einer War­te­zeit von 5 Minu­ten wer­den organ­er­hal­ten­de Maß­nah­men begon­nen, die bis zur Organ­ent­nah­me fort­ge­führt wer­den. Dass in Spa­ni­en die Wider­spruchs­lö­sung gilt, ver­ein­facht das Ver­fah­ren, die Zustim­mung der Ange­hö­ri­gen wird aber in der Regel ange­strebt.^[15]

3.2 Kon­trol­lier­te DCD (Maas­tricht III):

In der Schweiz wer­den 11% der Organ­spen­den als kon­trol­lier­te DCD durch­ge­führt: Bei unheil­bar kran­ken Pal­lia­tiv­pa­ti­en­ten wird die Ein­wil­li­gung in die Been­di­gung der The­ra­pie und in die Organ­spen­de ein­ge­holt. Vie­le Pati­en­ten las­sen sich dar­auf ein, weil ihr Tod so einen Sinn bekom­me und ande­ren hel­fe. Nun wird der Pati­ent in den Ope­ra­ti­ons­be­reich gebracht, gege­be­nen­falls in Beglei­tung sei­ner Ange­hö­ri­gen, und die The­ra­pie wird ein­ge­stellt. Das Ent­nah­me­team war­tet auf den Herz­still­stand, schickt dann die Ange­hö­ri­gen her­aus und beginnt nach einer War­te­zeit von fünf Minu­ten mit Reani­ma­ti­ons­maß­nah­men, damit die Orga­ne bis zur Ent­nah­me nicht zu viel Scha­den neh­men.^[16] Zur recht­li­chen Absi­che­rung wird direkt vor der Organ­ent­nah­me wird eine ver­ein­fach­te Hirn­tod­fest­stel­lung durch­ge­führt, die aber eini­ge Hirn­tod­kri­te­ri­en igno­riert und von ame­ri­ka­ni­schen Trans­plan­ta­ti­ons­exper­ten wie James Ber­nat nicht aner­kannt wird^[17]

Aus pal­lia­tiv­me­di­zi­ni­scher Sicht lehnt die deut­sche Kul­tur­wis­sen­schaft­le­rin Anna Berg­mann die kon­trol­lier­te DCD ent­schie­den ab. Sie bean­stan­det, dass die Rol­le der Pal­lia­tiv­me­di­zin dabei für die Trans­plan­ta­ti­ons­me­di­zin instru­men­ta­li­siert und regel­recht per­ver­tiert wird und dass der Ster­be­pro­zess in der ent­schei­den­den Pha­se bru­tal abge­bro­chen wird^[18].

3.3 DCD und Euthanasie

Eine Abwand­lung der DCD ist in Bel­gi­en und den Nie­der­lan­den die Organ­spen­de in Ver­bin­dung mit der Ster­be­hil­fe. Pati­en­ten, die auf eige­nen Wunsch mit ärzt­li­cher Hil­fe ster­ben, kön­nen zuvor in eine Organ­spen­de ein­wil­li­gen, die dann unter opti­ma­len Bedin­gun­gen durch­ge­führt wird. Auch hier wird eine Latenz­zeit von nur weni­gen Minu­ten ein­ge­hal­ten. Bemer­kens­wert ist, dass nur ein sehr klei­ner Teil des Eutha­na­sie­pa­ti­en­ten einer Organ­ent­nah­me zustimmt.^[19]

4 Dona­ti­on befo­re cir­cu­la­to­ry death

2010 ver­öf­fent­lich­te der ame­ri­ka­ni­sche Trans­plan­ta­ti­ons­chir­urg Paul Mor­ris­sey ein wei­te­res Kon­zept: Bei Pati­en­ten, die unheil­bar krank sind und per­sön­lich oder nach Ver­si­che­rung der Ange­hö­ri­gen in eine Organ­spen­de ein­wil­li­gen, ent­nimmt er in Nar­ko­se die Nie­ren. Erst dann stellt er die lebens­er­hal­ten­de The­ra­pie ein. Der Pati­ent stirbt nicht an der Organ­ent­nah­me.^[20] Der ame­ri­ka­ni­sche Neu­ro­lo­ge James Ber­nat sieht in der Pra­xis eine Ver­let­zung der Dead Donor Rule, der Ver­ein­ba­rung, dass Organ­spen­der tot sein müs­sen^[21].

5 Ist die Trans­plan­ta­ti­ons­me­di­zin viel­leicht sogar entbehrlich?

Auf der Hirn­tod­kon­fe­renz lie­ßen der ame­ri­ka­ni­sche Kin­der­arzt David Magnus^[22] und der ame­ri­ka­ni­sche Sozi­al­me­di­zi­ner und Phi­lo­soph Micha­el Nair-Coll­ins^[23] auch kri­ti­sche Töne anklin­gen: Sie wie­sen dar­auf hin, dass nur ver­gleichs­wei­se sehr weni­ge Pati­en­ten von Organ­trans­plan­ta­tio­nen pro­fi­tie­ren und dass das in die Trans­plan­ta­ti­ons­me­di­zin inves­tier­te Geld in der Gesund­heits­vor­sor­ge für wesent­lich mehr Lebens­qua­li­tät sor­gen könn­te. Micha­el Nair-Coll­ins führ­te vor allem aus, dass Organ­spen­den nur legal sind, wenn die Spen­der bzw. die Öffent­lich­keit über den Zustand „Hirn­to­ter“ umfas­send auf­ge­klärt werden.

Quel­len:

1. Bee­cher, Hen­ry K.; Dorr, H. I.: The new defi­ni­ti­on of death: Some oppo­sing views. Inter­na­tio­na­le Zeit­schrift für kli­ni­sche Phar­ma­ko­lo­gie, The­ra­pie und Toxi­ko­lo­gie 5 (1971, 2, Novem­ber), 120 – 124. ↑
2. Brier­ley, J. B.; Gra­ham, D. I.; Adams, J. H.; Simpsom, J. A.: Neo­cor­ti­cal death after car­diac arrest: A cli­ni­cal, neu­ro­psy­cho­lo­gi­cal, and neu­ro­pa­tho­lo­gi­cal report of two cases. The Lan­cet 298 (1971, 11.9., 7724), 560 – 565. ↑
3. Veatch, Robert M.; Ross, Lai­nie F.: Defi­ning death: The case for choice. Washing­ton, 2016. ↑
4. Ross, Lai­nie Fried­man: Respec­ting choice in defi­ni­ti­ons of death. Has­tings Cen­ter Report 48 (2018, 6, Novem­ber, S4), S53-55. ↑
5. ruog, Robert; Robin­son, Wal­ter: Role of brain death and the dead-donor rule in the ethics of organ trans­plan­ta­ti­on. Cri­ti­cal Care Medi­ci­ne 31 (2003, 9, Sep­tem­ber), 2391 – 2396. ↑
6. Mil­ler, Frank­lin G.; Truog, D. Robert: Rethin­king the ethics of vital organ dona­ti­ons. Has­tings Cen­ter Report 38 (2008, 6, Novem­ber), 38 – 46. ↑
7. Rodri­guez-Ari­as, David: The dead donor rule as poli­cy indoc­tri­na­ti­on. Has­tings Cen­ter Report 48 (2018, 6, Novem­ber, S4), S39-42. ↑
8. Shah, See­ma K.: Rethin­king brain death as a legal fic­tion: Is the ter­mi­no­lo­gy the pro­blem? Has­tings Cen­ter Report 48 (2018, 6, Novem­ber, S4), S49-52. ↑
9. Stoe­cker, Ralf: Der Hirn­tod aus ethi­scher Sicht. Vor­trag, Ber­lin, 21.3.2012. ↑
10. Woo­pen, Chris­tia­ne; Caten­husen, Wolf-Micha­el; Dab­rock, Peter; Taupitz, Jochen: Hirn­tod und Ent­schei­dung zur Organ­spen­de. Stel­lung­nah­me. Deut­scher Ethik­rat, 24.2.2015, 189 Sei­ten. Ver­füg­bar unter: www​.ethik​rat​.org/​p​u​b​l​i​k​a​t​i​onen/ ↑
11. Man­a­ra, A. R.; Mur­phy, P. G.; O’Callaghan, G.: Dona­ti­on after cir­cu­la­to­ry death. Bri­tish Jour­nal of Anaes­the­sia 108 (2012, S1), i108-i121. ↑
12. Ber­nat, James L.: Con­cep­tu­al issues in DCDD donor death deter­mi­na­ti­on. Has­tings Cen­ter Report 48 (2018, 6, Novem­ber, S4), S26-28. ↑
13. Jof­fe, Ari: DCDD donors are not dead. Has­tings Cen­ter Report 48 (2018, 6, Novem­ber, S4), S29-32. ↑
14. Shew­mon, D. Alan: „Brains­tem death“, „brain death“ and death: A cri­ti­cal re-eva­lua­ti­on of the pur­por­ted evi­dence. Issues in Law and Medi­ci­ne 14 (1998, 2, Herbst), 125 – 142. ↑
15. Orte­ga-Debal­lon, Ivan; Rodri­guez-Ari­as, David: Uncon­trol­led DCD: When should we stop try­ing to save the pati­ent and focus on saving the organs? Has­tings Cen­ter Report 48 (2018, 6, Novem­ber, S4), S33-35. ↑
16. Len­herr, Rena­to; Kro­nes, Tan­ja: Das Zür­cher DCD-Pro­gramm: Geschich­te, ethi­sche Aspek­te und prak­ti­sche Erfah­run­gen. Bio­e­thi­ca Forum 9 (2016, 1), 9 – 16. ↑
17. Dal­le Ave, Anne L.; Ber­nat, James L.: Using the brain cri­ter­ion in organ dona­ti­on after the cir­cu­la­to­ry deter­mi­na­ti­on of death. Jour­nal of Cri­ti­cal Care 33 (2016, Juni), 114 – 118. ↑
18. Berg­mann, Anna: Das „gerecht­fer­tig­te Töten“ für die Lebens­ret­tung ande­rer Pati­en­ten. Pra­xis Pal­lia­ti­ve Care 44 (2019), 47 – 48. ↑
19. ima­be: Bel­gi­en: Mehr Organ­spen­den nach akti­ver Ster­be­hil­fe sol­len Eng­päs­se ver­kür­zen. Mai 2017, www​.ima​be​.org/​i​n​d​e​x​.​p​h​p​?​i​d​=​23953 ↑
20. Mor­ris­sey, Paul E.: The case of kid­ney dona­ti­on befo­re end-of-life care. Ame­ri­can Jour­nal of Bio­e­thics 12 (2012, 6, Juni), 1 – 8. ↑
21. Ber­nat, James L.: Life or death for the dead-donor rule? New Eng­land Jour­nal of Medi­ci­ne 369 (2013, 14, Okto­ber), 1289 – 1291. ↑
22. Magnus, David: A defen­se of the dead donor rule. Has­tings Cen­ter Report 48 (2018, 6, Novem­ber, S4), S36-38. ↑
23. Nair-Coll­ins, Micha­el: The public’s right to accu­ra­te and trans­pa­rent infor­ma­ti­on about brain death and organ trans­plan­ta­ti­on. Has­tings Cen­ter Report 48 (2018, 6, Novem­ber, S4), S43-45. ↑