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Die Kon­se­quenz aus einer mög­li­chen Wider­spruchs­re­ge­lung und dem „Gesetz für bes­se­re Zusam­men­ar­beit und bes­se­re Struk­tu­ren bei der Organ­spen­de“ (GZSO) – bereits gel­tend seit 01. April 2019

Jeder Pati­ent mit einer pri­mä­ren oder sekun­dä­ren Hirn­ver­let­zung wird erst ein­mal als Organ­spen­der behan­delt, bis sein doku­men­tier­ter Wider­spruch oder sei­ne aus­sa­ge­kräf­ti­ge Pati­en­ten­ver­fü­gung der Inten­siv­sta­ti­on (Ent­nah­me­kran­ken­haus) nach­weis­lich vor­lie­gen.

Schon bei Ver­dacht auf Hirn­tod oder erwar­te­tem Hirn­tod bedeu­tet das für den Pati­en­ten:

  • zwin­gend das Abset­zen der Schmerz- und Beru­hi­gungs­mit­tel zum Zweck der geplan­ten Hirn­tod­dia­gnos­tik. Auf die­se Pro­ble­ma­tik für den Pati­en­ten hat auch der Deut­sche Städ­te­tag in sei­ner Stel­lung­nah­me zum GZSO mit Schrei­ben vom 19.09.2018 an das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­te­ri­um hin­ge­wie­sen.[1]
  • Mel­dung des Pati­en­ten an die DSO
  • bereits fremd­nüt­zi­ge organ­pro­tek­ti­ve Maß­nah­men
    (Spen­der­kon­di­tio­nie­rung) zum Erhalt der Organ­qua­li­tät zu Guns­ten eines spä­te­ren Emp­fän­gers, auch Donor-Manage­ment genannt [2]
  • Hirn­tod­dia­gnos­tik

Zur Spen­der­kon­di­tio­nie­rung gehö­ren rou­ti­ne­mä­ßig inten­siv­me­di­zi­ni­sche Maxi­mal­the­ra­pie mit ver­schie­de­nen Ein­griffs­in­ten­si­tä­ten:

  • mitt­le­re Ein­griffs­in­ten­si­tät:
    z.B. Ein­lei­tung von Nie­ren­er­satz­ver­fah­ren, Inten­si­vie­rung der inva­si­ven Beatmung
  • hoch­gra­di­ge Ein­griffs­in­ten­si­tät:
    z.B. mecha­ni­sche oder extra­kor­po­ra­le Reani­ma­ti­on, Mas­siv­trans­fu­si­on, ope­ra­ti­ve Maß­nah­men zur Behand­lung von Kom­pli­ka­tio­nen

Auf Grund der for­cier­ten Spen­der­kon­di­tio­nie­rung besteht in sel­te­nen Fäl­len die Mög­lich­keit, dass der Pati­ent trotz infaus­ter Pro­gno­se im Wach­ko­ma lan­det.[3]

Erst nach Vor­lie­gen der voll­stän­dig pro­to­kol­lier­ten Hirn­tod­dia­gno­se gilt der Pati­ent juris­tisch als tot. Trotz­dem wer­den die­se Maß­nah­men bereits vor der Hirn­tod­dia­gnos­tik, ohne infor­mier­te Zustim­mung beim noch leben­den Pati­en­ten durch­ge­führt bis sei­ne aus­sa­ge­kräf­ti­ge Pati­en­ten­ver­fü­gung mit dem Wunsch nach The­ra­pieli­mi­tie­rung und Wider­spruch zur Organ­spen­de vor­liegt.

Ob eine Prü­fung des Pati­en­ten­wil­lens zwin­gend gebo­ten ist, bevor mit Maß­nah­men, die auf eine Spen­de abzie­len, begon­nen wird, ist dabei nach wie vor unklar.

Bei der Hirn­tod­dia­gnos­tik han­delt es sich um einen inva­si­ven Ein­griff, für den nach gel­ten­dem Recht wie bei allen ande­ren medi­zi­ni­schen Ein­grif­fen eine infor­mier­te Zustim­mung ein­ge­holt wer­den müss­te.

Das gilt vor allem für den bei der Hirn­tod­dia­gnos­tik obli­ga­ten Apnoe-Test, ob die Eigen­at­mung noch funk­tio­niert. Der Apnoe-Test kann für den Noch-Pati­en­ten schwer­wie­gen­de gesund­heit­li­che Risi­ken zur Fol­ge haben.

Des­halb müss­te nach gel­ten­der Rechts­la­ge für die Hirn­tod-Dia­gnos­tik die infor­mier­te Zustim­mung des Pati­en­ten oder sei­nes recht­li­chen Ver­tre­ters ein­ge­holt wer­den, was aber meist nicht erfolgt.

Auch der Anäs­the­sist und Direk­tor des Cen­ters of Bio­ethics der Har­vard Medi­cal School Robert Truog for­dert unmiss­ver­ständ­lich die Ein­ho­lung einer infor­mier­ten Zustim­mung für die Hirn­tod­dia­gnos­tik, ins­be­son­de­re für den risi­ko­rei­chen Apnoe­test.[4] Er bezeich­net die Hirn­tod­dia­gno­se auch als „selbst­er­fül­len­de Pro­phe­zei­ung“.[5]

Wäh­rend im Ent­wurf zum GZSO vom 8.1.2019[6] noch steht, dass „ die Hirn­tod­dia­gnos­tik unter­bleibt, wenn dem Ent­nah­me­kran­ken­haus bekannt ist, dass einer Organ­spen­de wider­spro­chen wur­de", ist die­ser Punkt im jetzt gül­ti­gen GZSO vom 01. April 2019 nicht mehr zu fin­den.

Im Gegen­teil, jetzt heißt es:

TPG § 9a Ent­nah­me­kran­ken­häu­ser

"Die Ent­nah­me­kran­ken­häu­ser sind ver­pflich­tet, den end­gül­ti­gen, nicht beheb­ba­ren Aus­fall der Gesamt­funk­ti­on des Groß­hirns, des Klein­hirns und des Hirn­stamms von Pati­en­ten, die nach ärzt­li­cher Beur­tei­lung als Organ­spen­der in Betracht kom­men, nach § 5 fest­zu­stel­len."

Heißt das in der Kon­se­quenz, dass bei jedem Pati­en­ten mit einer schwe­ren Hirn­schä­di­gung eine Hirn­tod­dia­gnos­tik durch­ge­führt wer­den muss, sobald der Ver­dacht auf Hirn­tod ärzt­li­cher­seits im Raum steht? Auch ohne vor­he­ri­ge Klä­rung, ob ein Wider­spruch vor­liegt und Ein­wil­li­gung durch den Pati­en­ten­ver­tre­ter?

Das wäre aus Sicht von KAO eine Dis­kre­panz zum Pati­en­ten­rech­te­ge­setz, das für inva­si­ve Ein­grif­fe zwin­gend eine infor­mier­te Zustim­mung des Pati­en­ten oder sei­nes recht­li­chen Ver­tre­ters ver­langt (§ 630d Abs. 1 S. 1 u. 2 BGB).

Vor der Ver­ab­schie­dung des Geset­zes muss das recht­lich geklärt wer­den.

Genau­so wie die Tat­sa­che, dass der Trans­plan­ta­ti­ons­be­auf­trag­te, der das gesam­te Donor-Manage­ment orga­ni­siert, den Hirn­tod fest­stel­len darf. Das wur­de zwar von der Stän­di­gen Kom­mis­si­on Organ­trans­plan­ta­ti­on (Stä­Ko) der Bun­des­ärz­te­kam­mer im Janu­ar 2014[7] als unver­ein­bar mit der Tätig­keit des Trans­plan­ta­ti­ons­be­auf­trag­ten bezeich­net und zwi­schen­zeit­lich unter­bun­den, dann aber wie­der erlaubt.

KAO bit­tet die Mit­glie­der des Bun­des­ta­ges drin­gend, die ange­spro­che­nen Punk­te in der anste­hen­den Bun­des­tags­de­bat­te zu dis­ku­tie­ren und zu berück­sich­ti­gen.

Ange­sichts der ein­schnei­den­den Fol­gen, die sich für schwer hirn­ver­letz­te, mög­li­cher­wei­se als Organ­spen­der in Betracht kom­men­de Pati­en­ten durch die vor­ge­schla­ge­ne „Wider­spruchs­re­ge­lung“ erge­ben, ist nach unse­rer Mei­nung der Gesetz­ent­wurf abzu­leh­nen.

Aus gege­be­nem Anlass:
Eine Kost­pro­be der Nach­rich­ten, die KAO regel­mä­ßig von ent­setz­ten Ange­hö­ri­gen errei­chen.

Hier ein aktu­el­les Bei­spiel aus Öster­reich, dort gilt bereits ein Wider­spruchs­ge­setz. Offi­zi­ell heißt es von Sei­ten der Trans­plan­ta­ti­ons­be­auf­trag­ten immer, dass ein Wider­spruch der Ange­hö­ri­gen beach­tet wird. Nicht so in die­sem Fall. Es ist bereits der zwei­te Fall die­ser Art, der uns jüngst erreicht hat:

— — – Ursprüng­li­che- Nach­richt — — –

Von: C. G. <Name und E‑Mail-Adres­se lie­gen KAO vor>

Datum: 08.01.20 13:22 (GMT+01:00)

An: kontakt@​initiative-​kao.​de

Betreff: Organ­spen­de­fall gegen den Wil­len in Öster­reich

Guten Tag,

ich bin durch mei­ne Recher­chen auf Ihren Ver­ein gesto­ßen. Wir haben einen Fall der Organ­spen­de gegen unse­ren Wil­len in unse­rer Fami­lie.

Mei­ne Schwes­ter ist 2017 sehr tra­gisch in Wien ver­un­glückt und wur­de ins AKH gebracht. Ihr Hirn­tod war noch nicht offi­zi­el­le fest­ge­stellt, da haben die Ärz­te uns bereits mit­ge­teilt, dass sie die Orga­ne spen­den muss.

Da wir von Anfang an dage­gen waren haben wir alles ver­sucht um es nicht soweit kom­men zu las­sen, jedoch hät­te sich mei­ne Schwes­ter dafür ins Regis­ter ein­tra­gen las­sen müs­sen. Nun haben sie gegen unse­ren Wil­len trotz­dem die Orga­ne ent­nom­men. Nach­dem wir gefragt hat­ten bei der Hirn­tod­dia­gnos­tik dabei sein zu dür­fen, was uns jedoch abge­lehnt wur­de und nach­dem wir das EEG bean­tragt hat­ten jedoch nach sehr lan­gem E‑mail-ver­kehr erst nach 1 Jahr bekom­men haben. Zwei­feln wir an der Rich­tig­keit der Hirn­tod­dia­gnos­tik bei mei­ner Schwes­ter.

Kön­nen Sie uns in irgend­ei­ner­wei­se wei­ter­hel­fen bzw. ken­nen Sie jeman­den in Öster­reich der sich dafür ein­setzt?

Mit freund­li­chen Grü­ßen

C.G.

LITERATURHINWEISE

    1. Stel­lung­nah­me des Deut­schen Städ­te­ta­ges zum Refe­ren­ten­ent­wurf eines Geset­zes für bes­se­re Zusam­men­ar­beit und bes­se­re Struk­tu­ren bei der Organ­spen­de (GZSO) mit Schrei­ben vom 19.9.2018 an das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­te­ri­um – Zitat (Her­vor­he­bung durch KAO):

      In der Begrün­dung für den Geset­zes­ent­wurf wird wie­der­holt das Ziel for­mu­liert, dass eine Mel­dung eines poten­ti­el­len Organ­spen­ders zu erfol­gen hat, ohne dass vor­her geklärt wird, ob einer poten­ti­el­len Organ­ent­nah­me über­haupt zuge­stimmt wer­den wür­de. Hier­zu erhiel­ten wir aber aus der Pra­xis wich­ti­ge Hin­wei­se:

      Um einen Spen­der zu iden­ti­fi­zie­ren, ist die Durch­füh­rung der Hirn­tod­fest­stel­lung zwin­gend erfor­der­lich. Im kli­ni­schen All­tag wird natio­nal und inter­na­tio­nal in den meis­ten Kli­ni­ken eine Hirn­tod­dia­gnos­tik ganz über­wie­gend dann durch­ge­führt, wenn eine poten­ti­el­le Zustim­mung zur Organ­spen­de vor­liegt. Die Durch­füh­rung einer Hirn­tod­dia­gnos­tik ist fast immer ver­bun­den mit dem Ziel, eine Organ­spen­de zu rea­li­sie­ren, die Hirn­tod­de­fi­ni­ti­on erfolgt im Zuge der Ent­wick­lung der Trans­plan­ta­ti­ons­me­di­zin. Beim aller­größ­ten Teil schwer hirn­ge­schä­dig­ter Pati­en­ten wird die The­ra­pie ohne Hirn­tod­dia­gnos­tik been­det, sobald schwers­te irrever­si­ble Hirn­schä­den dia­gnos­ti­ziert sind und kein wei­te­rer Behand­lungs­wunsch des schwerst­ge­schä­dig­ten Pati­en­ten ent­we­der anhand von Pati­en­ten­ver­fü­gung oder im Gespräch mit den Ange­hö­ri­gen detek­tiert wer­den kann. Kei­nes­wegs wird beim über­wie­gen­den Teil der Pati­en­ten mit schwe­rer Hirn­schä­di­gung die Todesfeststellung/Indikation zur The­ra­pie­ein­stel­lung in Form einer Hirn­tod­dia­gnos­tik durch­ge­führt. Das übli­che Vor­ge­hen (Klä­rung, ob poten­ti­ell eine Zustim­mung zur Organ­spen­de gege­ben ist, danach Durch­füh­rung der Hirn­tod­dia­gnos­tik) begrün­det sich wie folgt:

      Zur Durch­füh­rung der kli­ni­schen Hirn­tod­fest­stel­lung ist es unbe­dingt erfor­der­lich, dass der Pati­ent frei von sedie­ren­den Medi­ka­men­ten ist. Da schwer hirn­ver­letz­te Pati­en­ten aus the­ra­peu­ti­schen Grün­den in tie­fer Sedie­rung gehal­ten wer­den, sind bis Beginn einer Hirn­tod­dia­gnos­tik bei die­sen Pati­en­ten meist tage­lan­ge „Abkling­pha­sen“ ohne Sedie­rung und ohne Schmerz­me­di­ka­ti­on erfor­der­lich. Falls der Pati­ent nicht hirn­tot ist, erlei­det er in die­ser Pha­se poten­ti­ell Schmer­zen. Es ist aus Sicht vie­ler Ärz­te unethisch einen Men­schen dem Risi­ko von Schmer­zen aus­zu­set­zen (Näm­lich dann, wenn er schwers­te Hirn­schä­den hat, aber nicht hirn­tot ist. Dies stellt erst die Hirn­tod­dia­gnos­tik fest. Die­se ist aber erst mög­lich, wenn jeg­li­che Anal­go­se­die­rung abge­klun­gen ist), von dem nicht bekannt ist, dass er sich posi­tiv zu einer poten­ti­el­len Organ­spen­de nach Fest­stel­lung sei­nes Hirn­tods posi­tio­niert hat. Falls eine Zustim­mung zur Organ­spen­de vor Abset­zen der sedie­ren­den Medi­ka­ti­on vorliegt/anzunehmen ist, pos­tu­lie­ren vie­le Ärz­te, dass der poten­ti­el­le Spen­der damit auch dem Risi­ko zuge­stimmt hat, dass bei ihm ohne Vor­lie­gen des Hirn­tods sedie­ren­de und schmerz­be­kämp­fen­de Medi­ka­men­te abge­setzt wer­den, aus­schließ­lich um eine Hirn­tod­dia­gnos­tik durch­zu­füh­ren.

      Soll­te mit dem Gesetz­ent­wurf die regel­haf­te Durch­füh­rung von Hirn­tod­dia­gnos­tik bei allen schwerst-hirn­ge­schä­dig­ten Pati­en­ten initi­iert wer­den, so müss­te dies offen im Geset­zes­text for­mu­liert wer­den.

      Die ethi­sche und finan­zi­el­le Dimen­si­on (ver­län­ger­te Behand­lungs­zei­ten bei allen Pati­en­ten, Hirn­tod­dia­gnos­tik bei vie­len Nicht-Organ-Spen­dern) die­ses Para­dig­men­wech­sels muss offen dis­ku­tiert wer­den.“

 

  1. Neitzke,G.et al.: Ent­schei­dungs­hil­fe bei erwei­ter­tem inten­siv­me­di­zi­ni­schem Behand­lungs­be­darf auf dem Weg zur Organ­spen­de. In: Medi­zi­ni­sche Kli­nik-Inten­siv­me­di­zin u. Not­fall­me­di­zin, April 2019

  2. Van Aken,H., Brod­ner, G.: Kon­flikt­fall Organ­spen­de In: Anäs­theo­lo­gi­sche Inten­siv­med. 2012;47(3):133 – 134

  3. R.Truog C.Tasker: Coun­ter­point: Should Infor­med Con­sent be requi­red for Apnea-Tes­ting in pati­ents with suspec­ted brain death. In: Chest, Octo­ber 2017, Vol.152, Page 702 – 704

  4. Truog RD. Defi­ning Death—Making Sen­se of the Case of Jahi McMath. JAMA. 2018;319(18):1859 – 1860. doi:https://​doi​.org/​1​0​.​1​0​0​1​/​j​a​m​a​.​2​0​1​8​.​3​441

  5. Ent­wurf eines Zwei­ten Geset­zes zur Ände­rung des Trans­plan­ta­ti­ons­ge­set­zes-Ver­bes­se­rung der Zusam­men­ar­beit und der Struk­tu­ren bei der Organ­spen­de. Zu Num­mer 3, S.26, 1. Abs Druck­sa­che 19/6915 vom 08.01.2019 http://​dip21​.bun​des​tag​.de/​d​i​p​2​1​/​b​t​d​/​1​9​/​0​6​9​/​1​9​0​6​9​1​5​.​pdf

  6. DSO: Wich­ti­ge Infor­ma­ti­on an die Trans­plan­ta­ti­ons­be­auf­trag­ten vom 10.01.14, Zitat:
    „Die Stä­Ko der Bun­des­ärz­te­kam­mer hat die DSO über die grund­sätz­li­che Unver­ein­bar­keit zwi­schen den Auf­ga­ben des Trans­plan­ta­ti­ons­be­auf­trag­ten nach § 9b TPG und den ärzt­li­chen Auf­ga­ben im Rah­men der Fest­stel­lung des Hirn­to­des gemäß der Richt­li­nie der BÄK nach § 16 Abs.1 Nr. 1 TPG unter­rich­tet.“

Stel­lung­nah­me her­un­ter­la­den:
Die-Kon­se­quenz-aus-mög­li­cher-Wider­spruchs­re­ge­lung-und-dem-GZSO.pdf

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von KAO