KON­TRA­PUNKT :

Sollte eine informierte Zustimmung verpflichtend sein bei der Durchführung eines Apnoe-Tests bei Patienten, deren Hirntod vermutet wird ? Ja

Robert D. Truog MD & Robert C. Tasker MD

Über­setzung von Renate Focke

Ist es erfor­derlich, dass eine infor­mierte Zustimmung der Bevoll­mäch­tigten eines Pati­enten vor­liegen muss, wenn ein Apnoe-Test als Bestandteil der Hirntod-Unter­su­chung durch­ge­führt wird ? Diese Frage stellt sich gerade jetzt, nicht nur weil die recht­lichen Ent­schei­dungen bei dieser Frage derzeit unter­schiedlich aus­fallen,1Thad​de​u​sPope​.com. Court cases con­cerning consent for dia­gnostic brain death testing. http://​www​.thad​de​u​spope​.com/​b​r​a​i​n​d​e​a​t​h​/​a​p​n​e​a​c​o​nsent.html. Accessed April 242017. sondern auch wegen einer Anzahl von Fällen, in denen die Familien die Hirntod-Dia­gnose abge­lehnt haben, nachdem sie getroffen worden war, und die auch die Hirntod-Unter­su­chung untersagt hätten, wenn man sie danach gefragt hätte.2Thad​de​u​sPope​.com. Brain death resources. http://​www​.thad​de​u​spope​.com/​b​r​a​i​n​death.html. Accessed April 242017. Und während wir uns hier auf den Apnoe-Test beziehen, sollten wir auch bedenken, dass in dem Fall, wenn die betref­fenden Pati­enten nicht für eine kli­nische Unter­su­chung in Frage kommen (wegen phy­sio­lo­gi­scher Insta­bi­lität, unmit­tel­barer Ver­letzung der Hirn­nerven, wegen Sedativa im Körper, usw.), zusätz­liche Tests erfor­derlich sein könnten, bei denen die­selbe Frage auf­taucht, ob eine infor­mierte Zustimmung mit gleicher Wich­tigkeit und Dring­lichkeit erfor­derlich ist.

Wir stellen fest, dass viele Medi­ziner sich bei der Vor­stellung sträuben, dass sie eine infor­mierte Zustimmung benö­tigen, um eine ärzt­liche Dia­gnose stellen zu können. Aber wir meinen, es gibt mehrere ver­nünftige und berech­tigte Gründe für die Auf­fassung, dass Ärzte dazu ver­pflichtet seien, dies zu tun, und auch dafür, warum es nicht unbe­gründet ist, wenn die Bevoll­mäch­tigten manchmal nein sagen.

Erstens wird in der Lite­ratur beschrieben, dass der Apnoe-Test zu schweren Kom­pli­ka­tionen führen kann, unter anderem einer hämo­dy­na­mi­schen Insta­bi­lität, eines Span­nungs­pneum­o­thorax, Pneu­mo­me­dia­stinum, Arrhythmie des Herzens und Herz­still­stand. Eine Reihe von 70 Apnoe-Tests, die nach­weislich in Über­ein­stimmung mit den Richt­linien von 2010 vor­ge­nommen wurden,3Jeret, J.S. Evi­dence-based gui­deline update : deter­mining brain death in adults : report of the Quality Stan­dards Sub­com­mittee of the Ame­rican Academy of Neu­rology. Neu­rology. 2011 ; 76 307 – 308 doi : http:/​/​dx.​doi.​org/​10.​1212/​WNL.​0b013e3181fe7359   ergab, dass 39% der Pati­enten ent­weder einen erkennbar zu nied­rigen Blut­druck auf­wiesen oder pro­phy­lak­tische Medi­ka­mente zur Gefäß­er­wei­terung benö­tigten, um das hämo­dy­na­mische Gleich­ge­wicht auf­recht zu erhalten.4Jeret, J.S. and Ben­jamin, J.L. Risk of hypo­tension during apnea testing. Arch Neurol. 1994 ; 51 : 595 – 599 doi : http:/​/​dx.​doi.​org/​10.1001/archneur.1994.00540180073016   Wenn auch die strikte Ein­haltung der gel­tenden Richt­linien Risiken bei der Durch­führung des Apnoe-Tests ver­ringern kann, können bei der üblichen kli­ni­schen Praxis die Risiken nur dann gerecht­fertigt sein, wenn sie dem Pati­enten einen ein­deu­tigen Nutzen bringen. Der Apnoe-Test hat kei­nes­falls einen medi­zi­ni­schen Nutzen für den Pati­enten ; der einzige Nutzen des Tests läge darin, dass die Wei­ter­be­handlung eines Pati­enten, der für tot erklärt worden ist, beendet würde. Aber wenn die Bevoll­mäch­tigten, deren Aufgabe es ist, die Sicht­weise und Inter­essen des Pati­enten zu ver­treten, den Abbruch der Behandlung als Schaden und nicht als Nutzen ansehen, dann ist das Argument hin­fällig, dass der Apnoe-Test nützlich sei.

Mehr zu den Risiken des Apnoe Tests finden Sie im Anschluß an diesen Artikel.
Zu den Risiken von Kom­pli­ka­tionen, die auf­treten und dem Pati­enten unmit­telbar schaden, könnte der Apnoe-Test ein zusätzlich heim­tü­cki­sches Risiko mit sich bringen, nämlich das Risiko, dass durch einen plötz­lichen Anstieg von C0² und durch die darauf fol­genden kar­dio­vasku­lären Ver­än­de­rungen ein wei­terer Anstieg des Hirn­drucks erfolgen kann. Roth und andere5Roth, C., Deins­berger, W., Kleffmann, J., and Ferbert, A. Intra­cranial pressure and cerebral per­fusion pressure during apnoea testing for the dia­gnosis of brain death : an obser­va­tional study. Eur J Neurol. 2015 ; 22 : 1208 – 1214 doi : http:/​/​dx.​doi.​org/10.1111/ene.12727  haben vor kurzem 16 Apnoe-Tests bei 13 Pati­enten über­prüft. Die Autoren stellten einen beträcht­lichen Anstieg des Hirn­drucks in der Test­phase fest. Solch ein Anstieg ist ein deut­licher Hinweis auf sekundäre Hirn­ver­let­zungen bei Pati­enten, die neu­ro­lo­gische Schä­di­gungen erlitten haben. Wich­tiger für diese Debatte aber ist die Tat­sache, dass die Ver­än­de­rungen der zereb­ralen Hämo­dy­namik und Hydro­dy­namik nicht zu einer sofort erkenn­baren Kom­pli­kation führen, aber zusätz­liche Schäden her­bei­führen könnten bei Pati­enten, die beim ersten Test die Kri­terien für den Hirntod nicht erfüllen und infolge des Tests zu Hirn­toten gemacht werden. Da der Test durch­ge­führt wird, bevor man weiß, dass der Patient hirntot ist, besteht das Risiko hier darin, dass ein Test, der erst her­aus­finden soll, ob ein Patient tot ist, in Wahrheit seinen Tod her­bei­führt.

 

Manche könnten ein­wenden, dass wir nicht rou­ti­ne­mäßig um Zustimmung bitten bei anderen Tests, die wir auf der Inten­siv­station vor­nehmen, und dass der Apnoe-Test davon nicht aus­ge­nommen werden sollte. Aber diese Betrach­tungs­weise berück­sichtigt nicht die Umstände, unter denen wir ver­pflichtet sind, eine infor­mierte Zustimmung zu erhalten. Abge­sehen von Notfall-Situa­tionen wird die infor­mierte Zustimmung bei allen Tätig­keiten gefordert, die wir am Pati­enten ausüben, vom Messen des Blut­drucks bis zum chir­ur­gi­schen Ein­griff. Pati­enten geben bei ihrer Ankunft in der Klinik ihre gene­relle Zustimmung zur Behandlung, und die bezieht alle Tests und Behand­lungen ein, bei denen wir erfah­rungs­gemäß annehmen, dass der Patient den Nutzen der Behandlung als größer ein­schätzt als mög­liche Risiken oder Schäden. Aber wenn wir nicht mit Sicherheit annehmen können, dass der Patient diese Behandlung wünscht, haben wir die ethische und juris­tische Pflicht, die infor­mierte Zustimmung des Pati­enten oder seines Bevoll­mäch­tigten ein­zu­holen. Da der Apnoe-Test für den Pati­enten keinen the­ra­peu­ti­schen Nutzen hat und mög­li­cher­weise lebens­be­droh­liche Risiken und Schä­di­gungen mit sich bringt, scheint eine Zustimmung zu diesem Vor­gehen uner­lässlich zu sein.

Andere könnten ein­wenden, dass die Kli­niken ein grund­grund­sätz­liches „Recht“ haben zu wissen, ob Pati­enten lebendig oder tot sind. Aber diese kühne Behauptung muss aus­ein­an­der­ge­nommen und an einigen Punkten unter­sucht werden. Wenn es ein solches Recht gäbe, dann wäre es gerecht­fertigt durch das grund­sätz­liche Prinzip von Kli­niken, dass sie ver­pflichtet sind sicher­zu­stellen, dass die Inten­siv­sta­tionen nicht über­füllt werden mit Pati­enten, die kei­nerlei Nutzen davon haben, und dass die Kli­niken daher das Recht hätten, einen mög­li­cher­weise schäd­lichen Test bei Pati­enten vor­zu­nehmen, um den Einsatz von knappen Res­sourcen zu opti­mieren. Diese Behauptung würde ande­rer­seits auf der Annahme beruhen, dass die Inten­siv­sta­tionen dadurch, dass man den Pati­enten und ihren Ange­hö­rigen gestatten würde, den Apnoe-Test zu ver­weigern, dies auf lange Sicht die Inten­siv­sta­tionen mit der Langzeit-Behandlung von juris­tisch Toten belasten würde, deren Ange­hörige sich weigern zu akzep­tieren, dass sie tot sind, und auf diese Weise den­je­nigen lebens­ret­tende medi­zi­nische Res­sourcen vor­ent­halten könnten, die einen Nutzen davon hätten. Aber wie rea­lis­tisch ist dies ?

New Jersey gewährt den­je­nigen einen reli­giösen Wider­spruch, die eine Hirntod-Dia­gnose ablehnen. In diesen Fällen „soll der Tod fest­ge­stellt und der Todes­zeit­punkt allein auf­grund des Herz-Kreislauf-Still­stands erklärt werden.“6Olick, R.S. Brain death, reli­gious freedom, and public policy : New Jersey’s landmark legis­lative initiative. Kennedy Inst Ethics J. 1991 ; 1 : 275 – 288 doi : http:/​/​dx.​doi.​org/10.1353/ken.0.0068  Soweit wir wissen, sind die Inten­siv­sta­tionen in New Jersey in den mehr als 25 Jahren, seit das Gesetz in Kraft getreten ist, nicht über Gebühr mit der Ver­sorgung von Hirn­toten belastet worden. Auch wenn inter­na­tionale Ver­gleiche heikel sind, gibt es keine Beweise, dass die Inten­siv­sta­tionen in Ländern, die es grund­sätzlich den Familien gestatten, eine Hirntod-Dia­gnose abzu­lehnen (wie z. B. in Japan und Israel) spürbar dadurch belastet werden. Ein Bericht, der aus Daten aus Japan zusam­men­ge­stellt wurde, um den Effekt ein­zu­schätzen, wenn man das Vor­gehen in Japan auf die USA über­trägt, kam zu dem Ergebnis, dass es nicht mehr als vier bis neun Fälle von „ver­län­gerter Ver­sorgung“ von hirn­toten Pati­enten in den USA jedes Jahr gäbe.7Mur­amoto, O. Informed consent for the dia­gnosis of brain death : a con­ceptual argument. Philos Ethics Humanit Med. 2016 ; 11 : 8 doi : http:/​/​dx.​doi.​org/10.1186/s13010-0160042-4  Wenn man darüber nach­denkt, sollte diese Analyse nicht über­ra­schend sein – die meisten Pati­enten und deren Familien wollen keine nutzlose Wei­ter­be­handlung, genauso wenig wie die Kli­niken dazu bereit sind. Aber auf jeden Fall lässt sich fest­stellen, dass es, wenn man den Ange­hö­rigen das Recht gebe, die Hirntod-Dia­gnose abzu­lehnen, dies keinen wesent­lichen Ein­fluss auf die Kapa­zität der Inten­siv­sta­tionen in unserem Land hätte.

Dazu kommt, dass viele reli­giöse Gruppen wie einige Christen, orthodoxe Juden, Shin­toisten, Bud­dhisten und Muslime, glauben, dass der Tod erst dann ein­tritt, wenn das Herz auf­gehört hat zu schlagen. An dieser Sicht­weise ist nichts Unlo­gi­sches, Irra­tio­nales oder Unmo­ra­li­sches. Diese Ambi­valenz spiegelt sich auch in den Gesetzen und Gebräuchen in vielen Ländern wider. Zum Bei­spiel wird in vielen asia­ti­schen Ländern der Hirntod nicht generell als der Tod akzep­tiert. In Japan können sich die Familien ent­scheiden, ob sie den Tod nach neu­ro­lo­gi­schen oder nach Herz-Kreislauf-Kri­terien akzep­tieren. In der Praxis wird der Hirntod nur dann fest­ge­stellt, wenn eine Trans­plan­tation geplant ist.8Japan Organ Trans­plant Network. Views on brain death. https://​www​.jotnw​.or​.jp/​e​n​g​l​i​sh/05.html. Accessed April 24, 2017. Da die Welt immer glo­baler wird, treffen unsere Kli­niken immer häu­figer auf Pati­enten und Familien, die nicht die grund­le­genden Werte und Tra­di­tionen unserer Kultur teilen. Wenn auch unsere Gesell­schaft nicht ver­pflichtet ist, Rück­sicht zu nehmen auf reli­giöse oder kul­tu­relle Über­zeu­gungen und Normen von Min­der­heiten, sollten wir sie nicht leicht­fertig oder grundlos angreifen.

Zusam­men­ge­fasst sagen wir, dass eine solche Zustimmung not­wendig ist, auch wenn es sich noch nicht ein­ge­bürgert hat, die infor­mierte Zustimmung der Bevoll­mäch­tigten vor dem Apnoe-Test ein­zu­holen – weil der Schaden dieser Pro­zedur groß sein und den Nutzen über­wiegen könnte, weil dieses Vor­gehen keinen spür­baren Ein­fluss auf die Ver­füg­barkeit von Inten­siv­betten haben würde und weil einige reli­giöse Tra­di­tionen und Kul­turen das Hirntod-Konzept aus Gewis­sens­gründen ablehnen.

Literaturangaben
  1. Thad​de​u​sPope​.com. Court cases con­cerning consent for dia­gnostic brain death testing. http://​www​.thad​de​u​spope​.com/​b​r​a​i​n​d​e​a​t​h​/​a​p​n​e​a​c​o​nsent.html. Accessed April 242017.
  2. Thad​de​u​sPope​.com. Brain death resources. http://​www​.thad​de​u​spope​.com/​b​r​a​i​n​death.html. Accessed April 242017.
  3. Jeret, J.S. Evi­dence-based gui­deline update : deter­mining brain death in adults : report of the Quality Stan­dards Sub­com­mittee of the Ame­rican Academy of Neu­rology. Neu­rology. 2011 ; 76 307 – 308 doi : http:/​/​dx.​doi.​org/​10.​1212/​WNL.​0b013e3181fe7359
  4. Jeret, J.S. and Ben­jamin, J.L. Risk of hypo­tension during apnea testing. Arch Neurol. 1994 ; 51 : 595 – 599 doi : http:/​/​dx.​doi.​org/​10.1001/archneur.1994.00540180073016
  5. Roth, C., Deins­berger, W., Kleffmann, J., and Ferbert, A. Intra­cranial pressure and cerebral per­fusion pressure during apnoea testing for the dia­gnosis of brain death : an obser­va­tional study. Eur J Neurol. 2015 ; 22 : 1208 – 1214 doi : http:/​/​dx.​doi.​org/10.1111/ene.12727
  6. Olick, R.S. Brain death, reli­gious freedom, and public policy : New Jersey’s landmark legis­lative initiative. Kennedy Inst Ethics J. 1991 ; 1 : 275 – 288 doi : http:/​/​dx.​doi.​org/10.1353/ken.0.0068
  7. Mur­amoto, O. Informed consent for the dia­gnosis of brain death : a con­ceptual argument. Philos Ethics Humanit Med. 2016 ; 11 : 8 doi : http:/​/​dx.​doi.​org/10.1186/s13010-0160042-4
  8. Japan Organ Trans­plant Network. Views on brain death. https://​www​.jotnw​.or​.jp/​e​n​g​l​i​sh/05.html. Accessed April 24, 2017.

Der tödliche Apnoe Test

Das Interview führte Silvia Mat­thies mit Pro­fessor Cicero Galli Coimbra, MD, PHD, Lehr­be­auf­tragter Pro­fessor für Neu­ro­logie und Neu­ro­wis­sen­schaften, Lan­des­uni­ver­sität Sao Paulo – UNIFESP, Bra­silien am Rande des Kon­gresses “Signs of life”, der am 19. Februar 2009 in Rom statt fand. Wis­sen­schaftler aus aller Welt stellten das Hirn­tod­konzept in Frage.